经尿道等离子电切术治疗输尿管末端囊肿15例报告

尹振洙 崔光筠

摘要 目的：探讨输尿管末端囊肿经尿道等离子电切术治疗的效果。方法：收治输尿管末端囊肿患者15例，均行经尿道等离子电切术治疗。结果：15例患者手术均成功，手术平均时间20 min，术后平均住院4d，术后定期复查尿常规、泌尿系B超、膀胱造影，随访时间13～47个月。结论：经尿道等离子电切术是治疗输尿管末端囊肿的一种简便、效果显著的方式，且经济、安全。

关键词 输尿管末端囊肿；经尿道等离子部分切除术；微创

资料与方法

收治输尿道末端囊肿患者15例，男6例，女9例，年龄17～59岁，平均39岁；左侧8例，右侧7例；单侧14例，双侧l例；单纯性输尿管囊肿14例，异位性输尿管囊肿l例合并重复肾、输尿管畸形；3例伴囊肿内结石，合并肾或输尿管结石2例。首发症状以同侧腰腹部疼痛、膀胱刺激症状、血尿为主，其中排尿困难l例，无任何症状体检发现5例。囊肿内结石最大1.5 cm×2.0 cm.囊肿大小0.9 cm×1.5 cm～2.5 cm×3.5 cm，肾、输尿管结石大小0.5～0.8 cm。病程0.5个月N 9年。15例均经泌尿系B超、尿路静脉造影（IVP）或CTU、膀胱镜检查确诊。l例于外院诊断为输尿管下段结石，经多次体外冲击波碎石治疗无效而转我院，于我院经CTU明确诊断。l例误诊为尿道囊肿，经膀胱镜检查诊断为异位输尿管囊肿，并进一步行IVP明确重复肾、双输尿管畸形。 手术方法：15例均在腰硬联合麻醉下完成手术。取截石位，使用英国GyruS等离子体双极电切系统，环形电极。直视下进镜，观察尿道有无异常，了解膀胱输尿管开口部位、囊肿大小，囊肿常呈球形或卵圆形，表面光滑、透明，随输尿管蠕动呈节律性膨胀和回缩，囊肿顶端见细小开口。待囊肿膨胀时电切环对准开口切开至囊腔，再将囊肿下半部分切除，囊肿上半部分适当修整，使剩余部分足以覆盖输尿管膀胱壁段出口，以防止膀胱输尿管反流，最后创面仔细止血，常规留置三腔导尿管，尿管保留1～3d。3例伴有囊肿内结石，经开窗后结石暴露于膀胱腔内，用大力碎石钳，将其夹碎并冲出体外。

结果

本组15例顺利完成手术，无膀胱穿孔、闭孔神经反射、大出血、输尿管开口部狭窄等并发症，手术时间5～35mm，平均20 min，平均住院4d。对全部病例进行随访13～47个月，术后1个月复查尿常规、泌尿系B超、膀胱造影，之后3个月、0.5年各复查1次，以后每年复查1次。l例异位输尿管囊肿合并中度肾积水患者术后复查肾积水有所改善，但膀胱造影检查显示仍有膀胱输尿管反流，建议行开放手术，因患者不同意而放弃手术，定期复查泌尿系B超肾积水无改善。另2例肾积水病例术后肾积水消失，另2例合并肾结石、输尿管结石患者经体外冲击波碎石、口服排石颗粒等保守治疗后结石已排出。

讨论

本症是膀胱内黏膜下输尿管的囊性扩张，故又称输尿管膨出或输尿管口囊肿，起源于输尿管芽腔延迟开放[1]。单纯性输尿管囊肿多并发于单例输尿管，囊肿较小，多见于成人，又称成人型，对上尿路影响较小。异位型输尿管囊肿多较大，常合并重复肾、双输尿管畸形，带有囊肿的上肾部输尿管经黏膜下层，开口于膀胱颈或后尿道，引起尿路梗阻、感染、血尿、排尿困难等症状。本组l例异位输尿管囊肿开口于膀胱颈，多见于女性和儿童。

输尿管囊肿常规检查手段为B超、IVP或CTU、膀胱镜检查。其中B超為首选检查手段，既经济又诊断率高。B超表现为输尿管末端或膀胱内囊性肿物，呈周期性增大或回缩，有时其内可出现不随体位变动的结石。文献报告，其诊断符合率达80%～100%[2]。本组有l例患者在外院诊断为输尿管末段结石，经多次体外冲击波碎石无效而转我院。实际上此患者为输尿管囊肿合并囊内结石，误诊为输尿管末段结石，因此对于较小的输尿管囊肿或合并有囊内结石时，B超检查仍有一定的误诊率。需进一步行IVP或CTU、膀胱镜检查，以明确诊断。IVP的典型表现为膀胱内有边界清晰的圆形或椭圆形充盈缺损，即膀胱内可见蛇头样改变[3]。应用CTU进行三维重建可更加直观地观察泌尿系畸形。而膀胱镜是最直观的诊断手段。镜下见患侧输尿管开口处呈球形或卵圆形囊肿，表面光滑，覆盖正常膀胱黏膜，呈节律性膨胀或回缩。本组膀胱镜检查的诊断符合率100%。

输尿管囊肿治疗原则不外乎两点：①解除梗阻。②防止反流及保护肾功能。对于单纯性输尿管囊肿，无上尿路重复畸形，适合内镜微创手术。手术方案的选择应根据患侧肾功能、积水情况、有无尿液反流、囊肿大小等情况而定[4]。文献报告，对于囊肿1 cm者，本组采用部分切除囊肿，即切除囊肿远端下半部，保留上半部，并适当修整，以利于膀胱充盈后盖住输尿管膀胱壁段出口，起到抗反流作用。本组除l例异位型输尿管囊肿术后仍有输尿管尿液反流外，其余尿液反流，并且原有的肾积水消失，证明本术式效果确切。据文献报道，经尿道输尿管囊肿全切除术的方法，获得良好临床效果，但该文中并未阐述术后进行膀胱造影结果，因此对此术式的尿液抗反流效果有疑虑。有学者认为对于囊肿直径>3 cm的囊肿，不宜做腔内镜手术，原因是腔内镜手术会缩短输尿管膀胱壁间段的距离，丧失了正常的抗反流机制，可能出现尿液反流及继发感染。但亦有个案报道，对>3 cm的囊肿采取部分切除的方法治疗输尿管囊肿取得良好效果，而本病临床上较少见，尚无大样本横向及纵向大范围研究报道，因此有待进一步考证。本组异位型输尿管囊肿术后出现尿液反流，故笔者认为异位型囊肿建议行囊肿切除+输尿管膀胱再植术为宜。

参考文献

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