不孕症治疗中采取宫腹腔镜联合手术的应用观察

黄宁

摘要 目的：观察在不孕症治疗中采取宫腹腔镜联合手术的临床应用效果。方法：收治不孕症患者486例。所有患者均行宫腔镜、腹腔镜联合手术，观察宫腹腔镜的诊断结果及治疗情况。术后随访18个月，记录患者妊娠情况。结果：宫腹腔镜检查结果显示所有患者中原发不孕126例（25.9%），继发性不孕360例（74.1%）；术后随访发现患者妊娠113例，异位妊娠14例，妊娠率23.3%。结论：宫腹腔镜下联合手术能准确判定不孕原因、类型，合理选择后续生育指导，对患者生理功能干扰少，提高了妊娠率。

关键词 不孕症；宫腹腔镜；临床应用效果

不孕症是指夫妻在不采取避孕措施情况下正常性生活1年未怀孕现象的疾病，约8%育龄夫妇存在不孕问题，其中女性不孕约60%[1]。近年来，不孕症发病率持续上升，已经引起了临床的重视。相关报道指出，明确不孕原因并及时采取规范治疗措施对提高妊娠率具有重要意义[2]。在以往的临床诊治中，主要是通过B超、输卵管造影术、实验室检查进行诊断并制定治疗方案，但这些方法却不能准确判定不孕原因[3]。随着微创技术的不断完善，腔镜技术能够直接观察盆腔腹腔等病变情况，对不孕症的诊疗具有重要意义[4]。2014年9月-2017年8月收治使用宫腹腔镜联合手术治疗不孕症患者486例，分析临床效果，现汇报如下。

资料与方法

2014年9月-2017年8月收治不孕症患者486例。年龄22～49岁，平均（30.9土2.5）岁；体重42～ 86 kg，平均（60.5土3.6）kg；不孕时间1～ 12年，平均（3.1土1.7）年；原发性不孕126例，继发性不孕症360例。

纳入标准：①不孕症病史；②经放射或B超下输卵管造影术提示异常；③不明原因性不孕；④有手术意愿，签署知情同意书。

排除标准：①宫腹腔镜手术禁忌证患者；②宫颈病变、生殖器炎症、实质性脏器损伤、心血管疾病、急性传染病及未经治疗性病患者；③不愿意配合患者。

方法：采用德国Storz腹腔镜，美国史赛克腹腔镜，德国Storz 00直镜，国产好克、沈大220弯镜等官腔镜进行手术，腹腔镜CO2气腹压力13 mmHg。患者取膀胱截石位，气管插管后给予全身麻醉。在脐正中做10 mm纵切口，建立C02气腹，置入腹腔镜进行盆腔检查，左下腹做2个5 mm切口置入器械进行相关手术，探查盆腔、子宫、输卵管、卵巢形态，明确病变部位，进行相应手术，然后经宫颈放入官腔镜，行官腔镜手术，了解官腔情况，再行双侧输卵管插管通液术，腹腔镜观察输卵管通液情况了解输卵管通畅情况。根据患者病变情况选择手术方法，包括输卵管修复整形术、盆腔粘连松解术、子宫内膜异位症病灶电灼术、卵巢囊肿剥除术、卵巢打孔术、子宫肌隔切除术、双侧输卵管通液术、子宫纵隔切除术、子宫内膜息肉切除术、子宫黏膜下肌瘤剔除术、官腔粘连切开术等。若输卵管通液发现堵塞，腹腔镜监护官腔镜下使用cook导丝疏通输卵管，若发现官腔粘连、子宫纵隔，在腹腔镜下应先观察子宫浆膜有无小水泡、淤血斑、泛白现象，避免出现子宫穿孔，且腹腔镜检查显示官腔内有透亮光区提示子宫内壁十分薄弱，要停止对该部位的操作。围手术期使用双联抗生素预防感染，术后复查血常规，根据患者病情变化及血常规结果延长抗生素使用时间。术后平均住院（2.5土0.5）d。

术后处理：出院后指导患者进行中药灌肠+微波理疗，若输卵管通畅，指导患者监测排卵及尽快怀孕。多囊卵巢或子宫内膜异位症患者术后使用促排卵及监测排卵指导受孕。若输卵管梗阻，建议患者行辅助生殖技术受孕。粘连2～3周，并采用雌孕激素序贯治疗2～3个月促进子宫内膜修复及预防术后官腔再次粘连。

随访：术后3个月、0.5年、1年、1.5年由专职护士进行电话随访，内容包括是否妊娠，判定宫内妊娠或异位妊娠，是否采取辅助生殖技术。术后1.5年随访未见怀孕，按未妊娠统计。

结果

宫腹腔镜诊断结果：486例患者中原发性不孕126例，继发性不孕360例，发病原因主要与盆腔炎症后遗症、子宫内膜异位症、术后盆腔粘连、子宫内膜息肉等有关，见表l。

宫腹腔镜联合手术情况：腹腔镜手术以盆腔粘连分离术、输卵管修复整形术、盆腔子宫内膜异位症病灶减灭术为主，官腔镜手术以输卵管通液术、子宫内膜息肉切除术为主，见表2。

输卵管通畅情况：486例患者共计输卵管960条，患者既往手术切除一侧输卵管12例，见表3。

术后妊娠情况：术后定期随访，术后3个月随访率达98%，失联2%；术后0.5年随访率达95%，失联5%；术后1年随访率达90%，失联近7%，拒绝回访约1%；术后1.5年随访率达82%，失联近12%，拒绝回访约5%，见表4。

讨论

引起女性不孕的病因复杂。明确诊断不孕症原因，及时给予手术治疗，疏通输卵管，改善子宫内环境是临床治疗不孕症的主要原则。腹腔镜能将实物放大2～3倍，CO2气腹建立后能避免腹腔脏器暴露于空气，更好地显示盆腔内部情况，便于探测输卵管、卵巢、子宫及周围组织情况，病灶定位准确。腹腔镜下手术的创伤性小，减少了对周围组织的干扰，在子宫内膜异位症、盆腔粘连治疗中具有明显优势，且术后粘连、感染发生率低，疗效突出。官腔镜能清楚显示宫内组织结构，准确判定患者有无官腔器质性病变。官腔镜电切术能对官腔粘连、子宫息肉、子宫纵隔病灶进行彻底切除，为受精卵提供着床条件，从而提升妊娠率[5]。

本文对486例患者实施宫腹腔镜诊断和治疗，弥补了输卵管造影、输卵管通液等传统诊断方法的不足，便于指导選择最佳助孕方式。随访18个月发现，486例患者中妊娠113例，妊娠率23.25%，异位妊娠发生14例，低于国内报道的53.3%妊娠率[6]，考虑本组病例大多因输卵管造影异常收入院治疗，而术中所见以输卵管性不孕为主（70%病例实行输卵管修复整形术），尽管输卵管通畅情况提示双侧输卵管通畅比例高（77.60/0），但术后妊娠率低，特别是术中诊断双侧输卵管积液患者，术后出现异位妊娠病例4例，正常妊娠率几乎为O。提示术后妊娠与输卵管功能关系较大，需要应用输卵管评分评价及指导术后助孕方式[7]，提升腹腔镜下手术技巧，提升手术修复效果。

官腔镜、腹腔镜联合手术能够充分发挥微创技术的优势，提高对盆腔病变检出率，降低手术风险，减少对正常组织的损伤，彻底清除病变组织，提高妊娠率。但根据术中情况选择术后生殖指导尤为重要，可以更好地帮助患者提高妊娠率，特别是提升腹腔镜下输卵管显微外科修复手术技巧，或许在今后手术治疗中取得更好的效果[8]。

参考文献

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[2]黄荷凤，王波，朱依敏.不孕症的规范化诊疗一不孕症发生现状及趋势分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，29（9）：688-690.

[3] 刘玲玲，赵勇，王蔼明.宫腹腔镜联合诊治女性不孕症461例临床疗效分析[J].中国计划生育学杂志，2016，24（4）：256-260.

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[5]杨年，廖治.宫腹腔镜诊治不孕症845例的应用及结局分析[J].实用妇产科杂志，2013，10（5）：380-382.

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[7]柯伊玲，邹世恩，朱瑾.输卵管评分在输卵管性不孕症的应用[J].生殖与避孕，2014，8（8）：657-663.

[8]关菁.腹腔镜下输卵管因素不孕的显微外科修复[J].实用妇产科杂志，2015，4（3）：166-169.