阻挡螺钉在胫骨远端骨折交锁髓内钉固定手术中应用时机的研究

武晔 王晓磊 杨宗字 刘非 左俊水 史淑芳 李森田

摘要 目的：探讨阻挡螺钉在胫骨远端骨折交锁髓内钉固定手术中的应用时机。方法：收治患者75例，分为前置组和后置组。前置组在置入主钉前预先打入阻挡钉，后置组置入主钉后打入阻挡钉，比较两组治疗效果。结果：两组术中出血量和优良率差异无统计学意义（P>0.05），手术时间、术后并发症及骨折愈合时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：置入髓内钉主钉后进行阻挡钉干预在缩短手术操作时间，减少术后并发症等方面具有一定优势。

关键词 阻挡螺钉；胫骨远端骨折；交锁髓内钉固定手术

在临床骨科工作中，四肢骨折较为常见，高能量损伤导致的胫骨远端骨折是其中较为常见的一种[1，2]。此数据表明，由于胫骨远端髓腔宽大，应用普通交锁髓内钉难以达到良好的固定效果。因此Krettek[3]等人提出在于骺端骨折中应用阻挡钉缩窄髓腔以利于改善骨折端对位、对线，同时增强固定效果及避免后期移位。应用阻挡钉后胫骨远端骨折可减少570/0对线畸形的发生[4]。

笔者对2012年1月-2015年6月采用两种阻挡钉置入方式的75例患者进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

纳入标准：明确外伤骨折史，影像学显示为胫骨远端骨折，伴有或不伴有腓骨骨折，闭合性或Gustilo I型开放性骨折。

排除标准：病理性骨折，GustiloⅡ型或Ⅲ型开放性骨折，AO分型中的B2，B3及C2，C3型骨折。

收治胫骨远端骨折患者75例。l组为置入主钉前预先打入阻挡钉组f前置组），共39例，男27例，女12例；年龄22～67岁，平均39岁；按AO分型，Al型19例，A2型12例，Bl型4例，Cl型4例；開放性骨折14例，闭合性骨折25例。2组为置入主钉后打入阻挡钉组f后置组），共36例，男25例，女11例；年龄24～65岁，平均41岁；按AO分型，Al型17例，A2型10例，Bl型5例，Cl型4例；开放性骨折12例，闭合性骨折24例。开放伤口均为闭合伤口后临时石膏固定，择期手术。两组在性别、年龄、骨折分型等方面差异无统计学意义（P>0.05），见表l。

手术方法：①前置组术前根据患者个体情况，选择长短、粗细合适的髓内钉。待麻醉满意后，取仰卧位，以软垫将患者臀部垫高，取胫骨结节上方，髌韧带内侧作为进针点，开口器向下穿透皮质，在C臂X线透视下对患肢进行复位，置入圆头导针，透视观察骨折成角方向，在移位凹面处，距离骨折线1 cm水平，目测髓腔半径减去髓内钉半径之差即为预定阻挡钉植入位置，根据具体情况植入l—2枚直径3.5 mm斯氏针作为临时阻挡钉（见图1），依次扩髓，扩髓宽度应>主钉直径l mm，待扩髓满意后插入主钉，透视监视下可见主钉通过阻挡钉相应水平髓腔并进入远端，骨折复位良好后将斯氏针更换为皮质骨螺钉，确保穿过两层皮质。随后进行远近段交锁固定，冲洗并缝合伤口，术后引流48 h，常规使用抗生素预防感染，术后第2天开始关节活动训练，定期复查X线片，4～6周后根据骨折愈合情况逐渐下地负重行走（术前、术后X线片见图2～5）。②后置组消毒，体位及开口方法同前置组，开口后，手法复位骨折端，插入圆头导针，依次扩髓，扩髓宽度同前，扩髓满意后插入主钉，透视骨折端，在移位凹面处紧贴髓内钉置入l—2枚斯氏针，此时可见骨折断端自行复位，更换为皮质骨螺钉固定，后继手术方法同前置组。术后处理同前置组。

观察项目：测量并记录上述两组患者的手术时间、术中出血量、术后感染、成角畸形、骨不连等并发症发生情况，骨折愈合时间。

疗效评价标准：术后最后1次随访时采用Johner-Wruhs标准进行疗效评价。①优：骨折完全愈合，关节活动接近或达到正常，可对抗力量，步态正常，无跛行，无疼痛，无成角畸形，短缩较健侧<5 mm，纵向旋转<50，无感染及周围神经血管损伤等症。②良：骨折愈合，膝踝关节活动度>正常的75%，对抗力量略差，步态正常，偶有疼痛，成角畸形<50，肢体短缩5～10 mm，旋转角度在50～l0°，无感染，可伴有轻度神经或和血管损伤。③可：骨折愈合，膝踝关节活动度>正常50010，<75%，对抗力量差，跛行，中度疼痛，成角畸形l0°～200，肢体短缩10～20 mm，旋转角度10°～20°，无感染，伴有中度神经或（和）血管损伤。④差：骨折延迟愈合或骨不连，膝踝关节活动度<50%，不能对抗力量，明显跛行步态，明显疼痛，骨折端成角> 200，肢体短缩>20 mm，旋转角度> 200，并发感染，伴有明显神经血管损伤等并发症[5]。

统计学方法：采用SPSS 23.0统计学软件，计量资料采用（-±s）表示，采用t检验；计数资料采用率（%）表示，采用X2检验；P< 0.05为差异有统计学意义。结果

治疗情况观察结果：两组均获得了较好随访结果，随访时间8～30个月，平均16.3个月。两组患者手术时间术中出血量及术后并发症、骨折愈合时间比较，术中出血量差异无统计学意义（P>0.05），手术时间、术后并发症及骨折愈合时间方面差异具有统计学意义（P<0.05）。前置组出现并发症4例，其中感染2例，成角畸形l例，骨折不愈合l例。其中2例感染经换药后治愈，成角畸形因患者放弃手术未予治疗，l例骨折不愈合经6个月后植骨治愈。后置组2例并发症，均为浅表组织感染，经换药后治愈，见表2。

治疗效果评价结果：末次随访依据上述标准评价，前置组优22例，良11例，可4例，差2例，优良率84.6%。后置组优24例，良7例，可5例，差O，优良率86.1%，优良率差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

讨论

与胫骨内侧锁定钢板相比，髓内钉对于胫骨远端骨折具有良好的效果，特别是应用开放性骨折，如Gustilo I、Ⅱ型患者，因其切口远离骨折端，通过闭合复位或微创小切口复位骨折端即可完成手术，对软组织创伤较小，可以避免钢板内固定术后出现软组织坏死形成钢板外露等并发症。对于软组织损伤加重患者，如果条件允许，优先考虑使用髓内钉固定[6]。本文通过对两组患者分别采用置入髓内钉主钉前进行阻挡钉干预和置入主钉后进行阻挡钉干预的对比结果进行回顾性分析，结果显示两种阻挡钉应用方式Johner-Wruhs评分结果差异无统计学意义，但置入髓内钉主钉后进行阻挡钉干预在缩短手术操作时间、减少术后并发症等方面具有一定优势。

考虑其主要原因：肖衡等人指出，阻挡螺钉距离髓腔中心点的距离是决定矫正骨折端成角畸形成功与否的关键。根据Abdulsalam[7]等人建议，术中应将螺钉放置在距离骨折线约l cm的凹侧短小骨折块上，而插入主钉前预置阻挡钉需根据髓内钉直径，患者髓腔粗细等决定阻挡钉距离髓腔中心轴的距离。术中由于C型臂透视机放大率不能做到每次均相同，不易将成功的手术经验应用到此后的每次手术中，以至于每次手术都需要调整阻挡钉位置，并造成手术时间延长。同时，预置阻挡钉如将合适位置周围骨质破坏后，为达到稳定固定阻挡钉效果，需被迫将阻挡钉放置于次优位置，此举容易造成术后骨折断端对线较差，以致术后骨折断端成角畸形或延迟愈合等术后并发症。如果在置入主钉后，综合考虑骨折断端成角方向及成角角度等因素，在紧贴髓内钉主钉一侧合适位置置入阻挡钉，将C型臂透视机放大率的影响大大降低，在实际手术操作过程中更具实用意义，同时可以根据第1次放置阻挡钉后的成角畸形纠正情况，选择在对侧骨折端打入第2枚阻挡钉以进一步改善骨折对线效果。

在实际操作中，笔者建议在插入主钉后先选择斯氏针定位，其优势在于：①斯氏针针头锐度保证打入过程中不易在骨面滑移，且在打入過程中可根据透视结果调整打入位置，避免完全打入后透视发现位置不理想丧失调整机会。②在打入过程中钻头不可避免地与主钉摩擦，容易出现钻头断折，而斯氏针则可避免此类情况发生，减少术中断钉取出的手术过程，缩短手术时间。

胫骨远端骨折有明显移位趋势，髓内钉的中心固定在防止骨折断端移位方面具有一定优势，而阻挡钉的出现则进一步促进骨折断端的稳定，并可纠正成角畸形并发症，如何将阻挡钉的优势发挥到最大效果，需要临床骨科医生更多研究和努力。在此次研究过程中，受到患者例数和手术技术等方面的限制，还存在诸多遗憾，希望在以后的研究过程中，能获得更多经验与大家分享。

参考文献

[1]熊超，王永清，姜文学，等.国产改良型胫骨带锁髓内钉治疗胫骨远端骨折[J].中日友好医院学报，2013，27（3）：152-155.

[2]解红漉刘建华，张欣，等.闭合复位交锁髓内钉固定治疗胫骨中下段骨折的临床疗效[J]中国矫形外科杂志，2012，20（16）：1525-1526.

[3] Krettek C，Miclau T，Schandelmaier P，et al.The mechanical effect of blocking screws instabilizing tibia fractures with short proximalor distal fragments after insertion ofsmall-diameter intramedullary nails[J].J Or-thop Trauma，1999，13（8）：550-553.

[4] Krettek C，Miclau T，Schandelmaier P，et al.The The use of poller screw as blockingscrews in stabilizing tibia fractures withsmall diameter intramedullary nails[J].JBone Joint Surg Br，1999，81B：963-968.

[5] Johner R，Wruhs O.Classification of tibialshaft fractures and correlation with resultsafter rigid internal fixation[J].Clinical ortho-paedics and related research，1983，（178）：7-25.

[6]杨宗宇，刘非，刘国强，等.阻挡钉加强交锁髓内钉与锁定钢板在治疗胫骨远端骨折中的对比研究[J]中国矫形外科杂志，2012，6（20）：566-567.

[7] Shahulhameed A，Roberts CS，Ojike NI.Tech-nique for precise placement of poller screwswith intramedullary nailing of metaphysealfractures of the femur and the tibia[J].lnjury，2011，42（2）：136-139.