胃食管反流病误诊72例分析

虞和忠

摘要 目的：探討胃食管反流病的误诊原因及防范误诊的措施。方法：回顾分析胃食管反流病误诊患者72例的病例资料。结果：经胃镜检查、质子泵抑制药试验，明确胃食管反流病的诊断。给予改善生活方式、质子泵抑制药联用促进胃肠动力药治疗，72例患者治疗有效率91.67%。结论：部分胃食管反流病的以非典型食管症状和（或）食管外症状为主要临床表现，建议临床医生应该细致地采集病史、体格检查，通过胃镜等相关检查或给予质子泵抑制剂试验，做出正确诊断和治疗。

关键词 胃食管反流病；误诊；防范措施

胃食管反流病是指胃内容物反流入食管、口腔或呼吸道所致的症状和并发症[1]。烧心和反流是该病的典型食管症状，但临床上许多病例并无上述典型食管症状，而以不典型症状，如胸骨后疼痛、吞咽困难、胸骨后异物感等为表现，甚至仅以食管外症状，如咽干、咽痛、慢性咳嗽、哮喘等症状为主，包括首发症状，容易导致漏诊或误诊。本文对2012年7月-2017年6月在本社区卫生服务中心门诊发现误诊的72例患者进行分析。现报告如下。

资料与方法

2012年7月-2017年6月本社区卫生服务中心门诊发现误诊的胃食管反流病患者72例，男38例，女34例，平均年龄52.4岁。一直在基层医疗机构（镇、乡卫生院或街道社区卫生服务中心）就诊58例，先后就诊于基层医疗机构、县级医院24例。其中35例患者因反复出现咽干、咽痛、咽部异物感及堵塞感、声音嘶哑、吞咽不适等症状，误诊为慢性咽喉炎；12例患者因胸痛症状，误诊为心绞痛；18例患者表现为干咳、喘息、气短等症状，外院诊断为咳嗽变异性哮喘；7例患者因反复咳嗽、咳痰，在外院诊断为慢性支气管炎。上述病例均在原就诊医疗机构，按所误诊疾病进行相应的治疗，症状无明显缓解或病情反复。误诊时间6～52个月，平均16个月。

方法：72例均常规进行口腔、咽部检查，其中52可见咽部充血、肿胀，咽后壁淋巴滤泡增生等表现；所有72例病例均常规进行心电图检查，其中8例患者心电图示轻度ST-T波改变；7例反复咳嗽、咳痰为主要症状患者建议到上级医院行胸部CT检查，提示肺纹理增粗；18例误诊为咳嗽变异性哮喘患者，到上级医院行肺功能及支气管激发试验，均阴性。72例均行胃镜检查，其中44例有食管黏膜糜烂、破损等反流性食管炎表现，其中26例伴胃黏膜糜烂；28例胃镜下无反流性食管炎的表现者，给予质子泵抑制剂（PPI）试验2周，症状明显改善，结果符合胃食管反流病的诊断标准[2]。

治疗方法：①改变生活方式：包括低脂肪饮食、少吃玉米等粗糙食物，晚餐不宜过饱，不吃不易消化的食物（浙江地区习惯食用的糯米类制品，如粽子、年糕、麻糍等，建议少吃），睡前3h内不再进食。避免饮浓茶、咖啡，戒除烟酒。尽量避免使用抗胆碱能药、钙离子拮抗剂、地西泮等使食管下括约肌张力降低的药物。对肥胖者建议晚餐后th进行有氧运动，促进食物的消化并减轻体重，以达到有效的胃排空，减轻胃食管反流。避免腹压增高因素，如用力提重物、下蹲、便秘等。②药物治疗：给予口服奥美拉唑20 mg/次，2次/d或雷贝拉唑钠肠溶片20 mg/d，联用促胃动力药莫沙必利5 mg肷，3次/d，或多潘立酮10 mg/次，3次/d，初始疗程8周。

结果

初始疗程结束后，通过门诊回访或电话随访，有66例患者症状好转或完全消失。但进一步随访发现其中23例停药后症状复发，继续维持治疗，采用按需治疗方案，即出现症状时使用上述药物治疗，待症状消失l周后予以停药。有6例患者症状未见好转，总有效率91.67%。

讨论

误诊原因分析：①由于许多基层社区卫生服务中心、镇乡卫生院医疗设施未健全，未开展胃镜、X线、肺功能等检查，诊断疾病往往依据医生个人的主观经验，如果未进行全面、认真、细致的查体，对胃食管反流病的相关知识与临床经验不足，或对胃食管反流病的认识带有片面性，仅仅局限于食管内典型症状，当患者只是表现为食管内非典型症状或食管外症状时，如果未能将胃食管反流病的可能加以考虑，就有可能导致误诊或漏诊。②胃食管反流病的表现常不典型：许多胃食管反流病患者，因慢性咳嗽、哮喘而常常首诊于呼吸科，或因咽干、咽痛等症状，首诊于耳鼻咽喉科；也有部分患者因胸痛症状，首诊于心血管内科。尽管第8版本科《诊断学》教材中所列咳嗽病因中的第5个病因为“其他因素所致的慢性咳嗽”中包含“胃食管反流病所致咳嗽”。如果由于医生的惯性思维，不全面、细致地采集病史、认真地思考，未做相关的检查，也易导致漏诊或误诊。③一些临床医生没有养成良好的临床思辨习惯，本组病例大多误诊时间较长，治疗效果差，医生未能及时根据症状的变化，提出推翻原先诊断的观点和理由，被表面现象所误导，没有找到实质性的依据做出明确的诊断，导致误诊、误治时间长。

预防误诊策略：为了防范胃食管反流病的误诊，建议医生在临床工作中发现长期咽干、咽痛、慢性咳嗽、哮喘或胸痛的患者，如果不能明确具体的原因、症状难控制、常规的治疗方法效果不理想时，应考虑胃食管反流病的可能，将胃食管反流病列入鉴别诊断。通过详细采集病史及体格检查，有针对性地选择相关辅助检查，对每一个拟诊的疾病，都要列出支持点与不支持点，把支持点最强和不支持点最弱的疾病作为第一诊断。如按目前诊断的治疗方案效果不明显，应及时做出原因分析，可予胃镜检查等明确或排除诊断。如果在不适宜做胃镜检查或内镜结果阴性的情况下，为避免误诊、误治，可给予PPI试验联合多潘立酮、莫沙必利等促进胃肠动力药治疗l～2周，如效果明显，亦可诊断为胃食管反流病。

胃食管反流病是一种常见的消化系统疾病，临床表现常不典型，尤其是表现为食管外症状为主者，容易导致误诊。建议临床医生，特别是基层全科医生（常常作为首诊医生）进一步加强业务知识的学习、培训、实践，掌握胃食管反流病的机制、临床特点、诊疗技能，做出准确的诊断、合理的治疗。

参考文献

[1]刘又宁.普通内科学高级教程[M].北京：中华医学电子影像出版社，2017：256.

[2]赵玉沛，吕毅.消化系统疾病[M].北京：人民卫生出版，2016：89.