基于三焦辨证理论中西医结合治疗过敏性紫癜180例的临床研究

张慧 原晓风

摘要 目的：探讨以三焦辨证理论为治疗原则治疗过敏性紫癜的疗效。方法：收治过敏性紫癜患儿180例，随机分为治疗组和对照组。均以西医对症治疗为基础，治疗组以三焦辨证理论论治，对照组给予犀角地黄汤治疗。结果：治疗组临床总有效率高于对照组（P<0.05）。结论：三焦辨证法在治疗过敏性紫癜上有明显的优越性，并能缩短腹型紫癜患儿激素应用疗程。

关键词

三焦辨证法；中西医结合；过敏性紫癜

资料与方法

2016年5月-2017年10月收治过敏性紫癜患儿180例。均符合中西医诊断标准，随机分为治疗组及对照组，各90例。治疗组男47例，女43例；3～6岁40例，7～12岁32例，13～16岁18例；病程≤10d者28例，11-20d 29例，21～30d19例，>30d14例。对照组男44例，女46例；3～6岁40例，7～12岁36例，13～16岁14例；病程≤10d26例，11～20d30例，21～30d19例，>30d15例。两组一般资料分布差异均无统计学意义（P>0.05）。

西医诊断标准：参考人民卫生出版社出版的第7版《儿科学》教材。中医诊断标准参照第6版《中医儿科学》诊断标准。中医证候诊断标准：①上焦证：皮肤紫癜（3分）；紫癜多为新发，颜色较淡或鲜红，伴痒感或伴有荨麻疹（1分）；同时伴有咳嗽、流涕或发热等全身不适外感症状（4分）；舌质红、苔薄黄或微腻（1分）；脉浮数（1分）。②中焦证：紫癜较多，满布双下肢、上肢，甚则全身遍布（3分）；腹痛（2分）；关节肿痛（2分）；平素嗜食肥甘或饮食不节（1分）；口气臭秽、腹胀、腹痛、便秘，有鼻衄，齿衄，便血（1分）；舌质红，苔黄（1分）；脉洪或数（1分）。③下焦证：紫癜反复发作或紫癜已基本消退（3分）；尿色呈浓茶色、酱油色或仅见镜下血尿f3分）；病程日久>1个月（1分）；伴腰膝酸软、五心烦热、潮热盗汗、头晕耳鸣等肝肾阴虚症状（1分）；舌红少苔（1分）；脉细数（1分）。上诉辨证分数≥6分即符合中医辨证标准。

纳入标准：①符合西医、中医及中医症候诊断标准者；②年龄3～16岁（学龄前期、学龄期及青春期）。

排除标准：①不符合纳入标准的患儿。②同时合并有心、肝、肾等其他原发病。

治疗方法：西医对症抗炎治疗为基础，此外，两组分别给予不同的口服中药汤剂治疗，疗程7～14d。西医治疗：①抗感染治疗：细菌感染者予抗菌对症治疗，青霉素或头孢菌素类抗生素；肺炎支原体、衣原体感染者予阿奇霉素或红霉素：病毒感染者予单磷酸阿糖腺苷。②对症：予维生素C、钙剂静脉滴注。③消化道出血腹痛难忍者可予甲强龙治疗，逐渐减量。治疗组依据三焦辨证的原则，上焦证者给予银翘散（出自《温病条辨》）加减，1剂/2d，水煎2次，浓缩100mL，3次/d口服。辨证属中焦者，给予清胃散（出自《脾胃论》）加减，l剂/2d，水煎2次，浓缩100mL，3次/d口服；属下焦证者给予六味地黄丸（出自《小儿药证直诀》）加减，1剂/2d，水煎2次，浓缩100mL，3次/d口服。对照组给予犀角地黄汤加减，1剂/2d，水煎2次，浓缩100mL，3次/（1口服。 观察指标：疾病疗效判定。①治愈：皮肤紫癜消失，无复发，无腹痛及关节痛，实验室检查指标恢复正常。②显效：皮肤紫癜消退≥70%，症状明显好转或消失，实验室指标明显改善或接近正常。③有效：皮肤紫癜消退≥30%，症状明显缓解，实验室指标改善。④無效：皮肤紫癜、腹痛、关节肿痛全身症状无缓解，实验室指标无改变。

证候疗效判定：①治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。②显效：症状、体征明显改善，95%>证候积分减少≥70%。③有效：症状、体征有所好转，70%>证候积分减少≥50%。④无效：症状、体征均无改善甚至加重，证候积分减少<50%。

安全性观察：①常规体格检查。②血常规、尿常规、便常规、肝肾功能及心电图等。③可能出现的不良反应。

统计学方法：采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料和计数资料的比较分别采用t检验和X²检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

经过治疗后，治疗组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

治疗组中，辨证为上焦证34例，属中焦证42例，属下焦证14例，资料经f检验，P=0.46>0.05，说明疗效差异无统计学意义。

治疗组中属中焦证的42例患儿中18例应用甲强龙，对照组21例应用甲强龙，治疗组总有效率高于对照组（P<0.05），见表2。

两组应用甲强龙均按照1～2mg/kg，腹痛缓解3d后开始改为口服激素强的松，其中治疗组患儿强的松应用天数平均20.4d，减量期间（病程2周内）分别有l例皮肤紫癜及腹痛反复，5d内紫癜及腹痛缓解的分别为14例及18例；对照组平均缓解27.2d，减量期间（病程2周内）分别有5例和3例皮肤紫癜及腹痛反复，5d内紫癜及腹痛缓解的分别为13例及19例。结果显示治疗组患儿在腹痛及皮肤紫癜缓解时间、病情反复等均优于对照组，并能缩短激素使用疗程，见表3。

不良反应：治疗过程中，治疗组及对照组各项临床检查指标均无异常变化，也无不良反应发生，没有发现对本药过敏者。

讨论

过敏性紫癜是一种非血小板减少性紫癜，目前研究认为是一种由免疫复合物介导的系统性小血管炎[1]，主要病理变化除毛细血管外，同时可见微动脉和微静脉病变。病变血管的血管壁主要表现为胶原纤维肿胀和坏死、中性粒细胞浸润等，微血管内皮细胞肿胀，血栓形成，管腔堵塞，同时加重血栓形成，表现为皮肤紫癜，肠道改变主要表现为水肿和出血，以黏膜下最为主，表现为腹痛、便血等。肾脏改变一般晚于血管壁及肠道，以局灶性肾小球病变为主，严重者可累及整个肾小球，出现弥漫性肾小球肾炎改变，荧光镜检下进行肾活检可见IgA为主的免疫复合物沉积，肾小球毛细血管出现膜性和广泛增殖性改变[2]。过敏性紫癜轻症患儿（大多数仅表现为少量皮肤紫癜）不经治疗可自行缓解，且预后情况良好，但其中约有15%的患儿会发生持续性肾脏损害，表现为肾炎或肾病。最终导致肾衰竭的风险增大[3]。因此本病的治疗受到临床医师的高度重视。

目前，关于过敏性紫癜的病因尚不明确。研究显示，药物、感染、花粉、食物、虫咬及预防接种等与其密切相关。因此，过敏体质者在接触上述病因时可产生变态反应，从而造成一系列损伤，国外许多学者亦提出了与人白细胞抗原系统基因[4]、白细胞介素基因等基因学说[5]。近几年中医病机的研究越来越深入，中医认为该病的产生主要与机体的风、湿、热、瘀、虚等因素有关，可采用凉血止血、养血活血，补气摄血、益气养阴等辨证治疗方法。但是，目前中医对于该病尚无统一的分型方法及疗效判定标准，再加上病情的复杂性，从而导致临床对比和观察受限。本课题组整理了多年临床治疗经验，认为本病的发生发展与三焦密切相关，故提出三焦辨证理论，取得了很好的疗效，并在疾病早期预防紫癜性肾炎的发生。

辨证属上焦证者遵循“治上焦如羽，非轻不举”的原则，以疏风开肺、解毒通络为原则，选用银翘散为主方，随症加减；属中焦证者遵循“治中焦如衡，非平不安”的原则，以理脾清胃，消积通络为原则，选用清胃散为主方，若热重于湿，可在原方中佐加清热药，若湿重于热，可在原方中佐加祛湿药；属下焦证者遵循“治下焦如权，非重不沉”的原则，选用六味地黄丸为主方，以滋补肝肾，养血通络，随症加减[6]。三焦辨证理沦是脏腑辨证纲领之一，在临床当中广泛运用，对小儿过敏性紫癜的理论}人识及临床治疗具有深刻的指导意义。

参考文献

[1]杨亚，刘丽波.过敏性紫癜发病机制研究进展[J]医学研究杂志，2007，36（8）：106-108.

[2]江載芳，申昆玲，沈颖.诸福棠实用儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2015：773-775.

[3]易著文.小儿过敏性紫癜的诊断与治疗[J]中国实用儿科杂志，2009，24（11）：827-830.

[4]L 6 pez-Meji as R，Genre F，Perez BS，et al.Association of HLA-B*41：02 with Henoch-Schonlein purpura（lg A vasculitis）in Spanishindividualsirrespective of the HLA-DRB1status[J].Arthritis Res Ther，2015，17（1）：102-106.

[5]Davin JC. Henoch-Schonlein purpura ne-phritis：pathophysiolo-gy，treatment.and fu-ture strategy[J].Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（3）：679-689.

[6]原晓风，张慧.三焦辨证法治疗过敏性紫癜的临床研究[J]中国中西医结合儿科学，2009，1（3）：40-42.