手术配合指引在腹腔镜下直肠癌根治术中的应用

朱航 李玉琼

摘要 目的：探讨手术配合指引在腹腔镜下直肠癌根治术中的应用效果。方法：收治腹腔镜下直肠癌根治术患者29例，分为对照组14例和观察组15例。对照组采用常规护理，观察组将手术配合指引应用于该手术的护理配合实践中。结果：观察组手术时间、术中出血量、住院时间、手术相关并发症发生率均优于对照组（P<0.05），手术医生对手术配合的满意度高于对照组（P<0.05）。结论：将手术配合指引应用于腹腔镜下直肠癌根治术中，可有效减少术中出血量及并发症的发生，缩短手术及住院时间，提高手术效率、手术安全性及手术医生的满意度，达到较好的治疗效果。

关键词 腹腔镜；直肠癌；手术配合指引

直肠癌是指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界处的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。随着微创手术的不断发展与创新，腹腔镜下直肠癌根治术具有损伤小、出血少、并发症少、术后恢复快、患者生存率高的优点，是治疗直肠癌的重要方法，为现阶段直肠癌治疗的常用方式。可靠的护理配合是腹腔镜直肠癌根治术顺利实施的重要保障，要求手术室护士熟悉手术的过程与步骤，做好准备工作，提供高质量的术中配合，保证手术安全、高效。本研究将手术配合指引应用于腹腔镜下直肠癌根治术配合实践中，效果满意，现报告如下。

资料与方法

2015年1-12月收治腹腔镜下直肠癌根治术患者14例作为对照组，2016年1-12月收治腹腔镜下直肠癌根治术患者15例作为观察组。对照组男10例，女4例，平均年龄（54.88±12.87）岁。观察组男12例，女3例，平均年龄（55.18±12.49）岁。两组患者术前经肠镜取活检诊断为直肠癌，经胸片、CT、MRI等影像学检查无肝、肺转移。两组年龄、性别、病情等分布差异均无统计学意义（P>0.05）。

方法：对照组采用常规护理配合。观察组将手术配合指引应用于该手术的护理配合实践中。腹腔镜下直肠癌根治术的手术配合指引方案的形成及应用，针对该手术的特点，护士长与专科组长从提高该手术配合质量出发进行分析，确认熟知手术步骤、完善术前准备、建立巡回器械的手术配合流程重点是保证该类手术护理质量的关键。故用手术配合指引方案对手术室全体护理人员进行培训，保证全员熟练运用该方案指导具体的手术配合。并将该方案打印制成纸质过塑版本，放置于手术配合指引本中，引导护理人员按照指引快速、高效完成术前准备和术中配合。①手术步骤：患者均全麻插管，取膀胱截石位。腹部建立5个穿刺孑L，建立气腹压力12～15mmHg。首先按照由远及近的原则循序探查腹腔，最后探查病灶。处理肠系膜下血管，于距肠系膜下动脉主干起始点1—2cm处用Hem-o-lock夹闭、超声刀切断。同法处理肠系膜下静脉。游离乙状结肠。游离直肠后壁、侧方、前壁。处理直肠系膜，裸化直肠肠管。腹腔镜直视下置人直线切割闭合器，切断直肠。切除病变肠段，终止气腹。在耻骨联合上方做4～5cm的切口，将带瘤的近端肠管脱出腹腔外，于肿瘤近端10cm处切除肠段，移走标本。荷包钳于近端肠管缝一荷包，根据肠腔大小，选择合适的肠腔吻合器，将其钉砧置人近端结肠，收紧荷包线，将肠管还纳腹腔。消化道重建，远端直肠扩肛至4～5指，用碘伏加生理盐水灌洗。重建气腹，在腹腔镜直视下从肛门用吻合器完成乙状结肠一直肠端端吻合。对不保留肛门者切断乙状结肠，左下腹行乙状结肠腹壁造口，同时行肿瘤肛门切除。放置引流、清点用物、关闭切口。②术前准备：a.患者准备：术前ld巡回护士到病房访视患者，了解患者病情，介绍手术基本过程及注意事项。强调腹腔镜技术的先进性、微创性。帮助患者缓解心理压力，增强其配合手术的信心。检查腹部皮肤情况，脐部是腹腔镜手术的重要入路，嘱其术前清洁脐部。b.仪器物品准备：术前备齐腹腔镜常规器械以及特殊物品，如超声刀、一次性Trocar套装、Hem-o-lock、荷包钳、荷包线，直线切割闭合器，圆形肠腔吻合器。准备常规开腹器械物品。③术中巡回配合流程：a.患者人室前，调节手术间室温22—25℃，湿度50%～60%。在手术床上放置减压体位垫和保温毯，将保温毯加热至36～37℃，维持患者体温正常。合理布局手术间，放置腹腔镜仪器设备于患者左下侧。超声刀放置于患者右侧，并检查性能完好。b.根据安全核查单详细核查患者，协助麻醉医生实施深静脉置管及全麻插管。留置尿管妥善固定。c.手术采用改良的低腿膀胱截石位，使患者双上肢紧靠躯干，并用中单包裹固定。双腿尽量平直，托腿架垫软垫支托于小腿肌肉丰厚处，保护好胴窝处以免损伤腓总神经，于肩部垫一软垫固定肩托。d.根据患者的年龄、体重设置好气腹压力12～15mmHg，进气量开始为1L/min，确认在腹腔后调至4.5～6.5L/min。充气时要先慢后快，气腹建立后加强对心、肺功能不全患者的观察，以早期发现酸中毒和气体栓塞等，做好抢救准备。e.注意细节护理，麻醉及手术过程尽量减少患者身体暴露，注意保暖。皮肤消毒、气腹用二氧化碳、二氧化碳置换过量都可能导致体温下降。另外，麻醉药物可抑制体温调节中枢，导致患者体温过低。因此术前调节室温，加温液体，使用保温毯维持患者正常体温。f.密切关注手术进展，确保手术台上各种物品及时供应。记录患者的出人量，做好中转开腹准备，确保手术期的安全。g.手术结束时，将肢体缓慢安放于手术床，并且需要逐侧放置，避免两侧同时快速放平，以引起体位性低血压。④术中洗手配合流程：a.洗手护士提前20 min洗手上台，整理器械台及腹腔镜器械，按手术进程依次摆好器械物品，与巡回护士做好各类器械物品的清点工作。检查手术器械的性能及完整性。将器械台相对分为“有瘤区”和“无瘤区”，避免受污染器械重复使用引发医源性种植、局部复发的风险。b.密切观察手术进展，熟悉手术步骤和器械使用。严格遵守无菌技术和无瘤技术。将一次性Trocar用缝线固定于皮肤上，防止套管上下移动与脱落，防止“烟囱效应”及戳口处癌种植。离断肠管取标本前用腔镜套作的塑料套保护切口。c.术中长时间使用超声刀，刀头易焦痂，每隔10～15min把刀头浸在灭菌水中，按手动挡轻轻震动，冲出刀头里的组织和血块，以免堵塞。d.手术结束时准备温蒸馏水浸泡冲洗，蒸馏水是低渗液体。可以裂解肿瘤细胞，使其失去活性，以防止腹腔感染及癌细胞残留。术毕配合术者放尽腹腔残余气体再拔出戳卡，以规避戳卡处医源性种植的发生。

观察指标：比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、相关并发症、医生满意度。采用本院自制的满意度调查表进行问卷调查，满分50分，满意度量化评分值的高低与调查对象对护理模式的满意度高低成正比。

统计学方法：采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料和计数资料的比较分别t检验、X²检验，检验水准为α=0.05。

结果

两组手术时间、术中出血量、住院时间比较，见表l。

兩组并发症发生情况，见表2。

手术配合指引应用前后手术医生满意度评分比较，见表3。

讨论

腹腔镜直肠癌根治术操作过程中使用到的器械种类繁多，十分复杂，要求手术室护士具备较高的专业技术。手术配合指引是对护士在护理工作中提出的要求和技术上的指导。针对手术问题给予具体和有效的护理干预，提高护士专业技能，克服以往手术配合的机械性、随意性。全面提高了专科护士的核心竞争力和服务满意度。术前充分做好器械的准备，术中良好配合，术后精心管理器械，是保障手术顺利开展的必要条件。本研究显示观察组患者术中出血量及并发症的发生有效降低，缩短了手术及住院时间，提高了手术效率，增加手术安全性，达到较好的治疗效果。说明手术配合指引比常规护理更好。

手术配合指引方便护士遇到问题随时翻阅，免除护士在工作繁忙时查找资料的麻烦。增强护士应对各种护理问题的自信。标准规范化手术配合也是“无瘤”技术操作的基础，关系到患者无瘤生存期和手术成败。本研究结果表明手术配合指引不但为护士提供了标准、规范的技术指导，还为手术医生提供了强有力的支持与保障，并对手术的安全性起到积极作用。