人感染H7N9禽流感死亡1例的流行病学调查分析

谷永香 罗彤 张永革

摘要 本文分析黔南州1例人感染H7N9禽流感死亡病例的流行病学特征。通过采用现场流行病学调查与实验室相结合的方法，阐述病例的流行病学特征、实验室检测、可能的感染来源或暴露因素，根据流行病学史、临床表现和实验室检测结果，确诊1例人感染H7N9禽流感病例。人感染H7N9禽流感的早期发现在于就诊时临床医师的技术水平与责任心，加强基层医疗机构人员的禽流感防护知识培训尤其重要。

关键词 人感染H7N9禽流感；病例；流行病学调查

人感染H7N9W禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。2017年3月25日21：00，接平塘县人民医院报告“不明原因肺炎”病例，经采样送检确诊为H7N9禽流感。接报后即赴现场开展了流行病学调查，现将结果报告如下。

病历资料

发病及诊疗情况：患者，男，38岁，农民。2017年3月19日出现头痛、全省酸痛；3月20前往西凉片区卫生院就诊，当日体温36.8℃，予以“抗生素”及“安乃近”治疗；3月21-23日仍在片区卫生院就诊，每天给换不同的“抗生素+地塞米松”输液治疗，体温未降，23日体温38.6℃。3月24日上午患者搭便车于9：20到达平塘县人民医院就诊，经预检分诊处测量体温39.7℃，就诊于发热门诊，经问诊“无禽类接触史”后转诊到急诊科门诊就医，被安排到内一科住院，住院后查血常规WBC2.45×l0⁹/L，L18.2%；胸片CT检查提示“大叶性肺炎”“左侧胸腔少量积液”，诊断为“急性呼吸衰竭”“发热原因待查”，给予抗炎、退热等治疗。由于病情危重，3月24日下午17：00转入ICU进一步治疗，并进行无创气管插管辅助通气。3月25日查血WBC 5.43×l09/L，L9.3%；10：30院内专家会诊“考虑疑似H7N9禽流感病例”，立即使用奥司他韦进行治疗，且县疾控中心采样送州疾控中心，当晚检测结果H7亚型阳性，次日凌晨省疾控中心复检为H7N9核酸阳性。3月25日21：30，地区医疗专家组远程会诊指导病例救治。3月26日0：00，经州级医疗专家组讨论评估后，患者于4：05由专家组陪同负压救护车转往地区人民医院救治，患者于5：06到达地区人民医院ICU抢救，3月26日6：05抢救无效死亡。患者囚既往患有“银屑病”史，长期服用激素。

方法：根据国家卫生汁生委《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第3版）》，对病例及疫情开展了流行病学调查。资料来源于现场调查资料。

实验室检查：按《全国职业人群暴露血清学和环境高致病禽流感监测方案》采集病例咽拭子和密切接触者咽拭子标本，采集农贸市场和环境标本；在4℃下，当日送达黔南州疾控中心流感监测网络实验室，采用反转录聚全酶链式反应（RT-PCR）法检测H7N9禽流感病毒核酸并进行亚型鉴定。

流行病学调查：①病例暴露史：患者居于平塘县甲茶镇西凉片区场坝村9组，与妻儿共同生活。患者3月9-11日在平塘县城区务工，从事水电安装工作，3月12日返家后未外卫，每天食宿均在家，无在外饮食情况。每日均在自家2层楼房1楼的门面销售五金。患者发病前10d未接触或食用过禽类。但患者家后门及后窗为6m左右宽的街道，为临时露天活禽交易市场，每逢周二赶集时，有2～3家固定的肉鸡贩卖在此设位。同时部分广西南丹县中堡乡散养户也会前来赶集，贩卖当地散养活禽。最近一次临时活禽市场开放时间为3月14日，当天患者在家售卖五金产品，无外卫。从广西来的贩卖肉鸡的摊位就位于患者家屋檐下。②暴露场所情况：患者所在地处于贵广两省交界地带，距县城49km，东连摆茹镇，南与广西壮族自治区南丹县中堡乡毗邻。现有户数3241户，总人口14308人。场坝村有3家活禽养殖户或活禽固定贩卖点，距离患者家>600m，因1月份相邻地区发生禽流感病例，按政府通告要求活禽市场休市，但春节后活禽交易恢复，有邻近的广西鸡进入，疫情发生后活禽交易已全部停止，存栏的活禽全部扑杀。3月份以来，位于场坝村的西凉片区卫生院，因“感冒”就诊的6人，均治疗后痊愈。③密切接触者排查：经流行病学调查，发现患者密切接触者共23例，其中医院医护人员10例，同病房病友3例，按国家《人感染H7N9禽流感疫情防控方案》的规定观察7d，密切接触者均未出现发热、咳嗽等类似症状，全部解除医学观察。④环境标本病原检测情况：3月13日因禽流感防控工作需要，平塘县采集辖区内活禽市场的环境标本送州，用RT-PCR法进行核酸检测。从来自邻近地区禽类的20份鸡粪、鸡笼表面、污水标本中，检出H7亚型阳性7份，阳性率35.O%。

讨论

患者有隐性禽类接触史，因长期服用激素类药物，抵抗力相对较低，在相同生活环境条件下，基础性疾病是该病的危害因素。患者发病后病情发展，出现重症肺炎的表现，从其临床表现和特异性实验室检测结果看，确诊为人感染H7N9禽流感病例依据充分。人感染禽流感的救治，主要是尽早诊断、早期抗病毒治疗。患者从发病到确诊6d时间，初诊时由于接诊医生禽流感知识的缺乏，延误了最佳诊治时间。转县级医院后，接诊医师对禽流感无足够的警惕，患者错失了二次诊治时机。本病例禽类接触史较隐蔽，若接诊医生责任心不强易误诊。在基层医疗机构，接诊时临床医师对禽流感知识的认识不到位，责任心不强，以及不规范的诊疗等，需要引起高度重视。

人感染H7N9禽流感是一种新型传染病，与禽类接触密切会增加感染的风险。基层医疗机构由于诊疗技术及水平的限制，不能及时掌握新型疾病的发生，患者为了就诊不断转移，会造成疫情的扩散。为此，加强医疗机构人感染禽流感等传染病诊疗和防控知识的培训，提升基层医疗人员的水平，是提高新发传染病的早期诊疗率，减少死亡病例的关键。