西岗社区居民健康档案管理近况及分析

李亚生

摘要 通过中联基层医疗卫生机构综合信息系统，对2017年西岗社区居民健康档案进行统计，分析本社区居民健康档案的建立和管理过程中存在的问题，根据国家政策，参考相关文献，结合本社区的实际情况，提出建议和应对措施，从而提高本社区的医疗卫生服务质量。

关键词 居民健康档案；管理；建议；措施

居民健康档案为医疗服务提供了最基本的信息，也为评价社区医疗质量和管理水平提供了依据，同时也为合理配置社区卫生资源提供了重要依据。

资料与方法

资料来源：西岗社区卫生服务中心中联基层医疗卫生机构综合信息系统健康档案管理系统及纸质档案管理库。

方法：通过采集中联基层医疗卫生机构综合信息系统中的数据，对健康档案管理数据进行统计、归纳整理，然后根据数据结论，对本社区居民健康档案管理现状进行分析，并提出建议和整改措施。

结果

西岗社区纸质档案建立概况：西岗街道隶属于南京市栖霞区，街道占地面积37.6km²，社区常住人口47576人（2017年），服务范围覆盖6个社区居委会。本社区的大部分健康档案是通过对老年人和慢性病患者免费体检建立，部分是通过日常门诊和家访采集建立。对符合建档条件的居民，通过沟通，征得同意后采集相关信息，填人纸质档案，再将档案信息录入电脑，上传到中联系统，形成局域网络数据库。截至2017年底，西岗社区纸质档案建立35911份，建档率75.5%。

社区电子档案建立情况：社区居民健康档案分10个小组进行录入和管理，每个小组由1名全科医师担任组长，先将采集的居民信息及体检资料填写人纸质档案，再将资料信息进行分析，根据年龄及体检状况大致分成两类录入电子档案。<65岁及非慢性病人员，录入“居民健康体检档案”；≥65岁、有高血压病或糖尿病等慢性病史及体检中新发现以上慢性疾病者，录入“重点人群健康体检档案”。截至2017年底，西岗社区电子档案建档数35911份，建档率75.5%。

健康档案更新的主要方式：①高血压病、糖尿病患者定期随访：随访的主要方式是上门随访、门诊随访和电话随访。根据随访反馈的信息，对档案进行更新，同时对疾病进行干预，并提出生活和饮食方面的健康指导。②居民健康体检：包括社区≥65岁老人体检、医保退休职工体检、慢性病患者健康体检和残疾人体检等。体检后将信息及时录入中联系统。③门诊就诊：社区居民到我社区卫生服务中心就诊时，就诊信息将自动保存到健康档案中。

讨论

存在的问题：①政府投入不足：栖霞区的医疗卫生经费由各街道承担，虽然街道每年都在增加对公共卫生方面的投入，但仍然无法满足日益增长的居民健康需求。西岗街道是新成立的街道，人员结构复杂，由3块组成，一是摄山星城的拆迁安置居民，二是西岗果牧场的退休职工，三是原江宁区划过来的孟北和桦墅两个行政村居民；家庭居住分散，行政区域划分新旧交替，居民普遍文化偏低，反复沟通后，仍对自身健康不够重视，对健康随访和档案的更新缺少持续的配合。②医护人员紧缺，工作量繁重，精力分散，不能及时、高效更新健康档案：西岗地处偏远郊区，人才引进困难，医护人员比例不够，尤其缺乏公卫专业人员。现有的医务人员一岗多用，无法集中精力有效更新档案，采集的数据滞后、准确度不足，档案欠完整，个别数据处理随意性强。存在漏项、空项，使健康档案管理流于形式，从而使其存在的意义大打折扣。③缺乏有效的激励补偿机制：目前组建的全科团队人员全都为兼职，由于工作量大，医护人员在较大的工作压力下，缺乏相应的激励措施，工作积极性不高，使档案管理处在较低水平，纸质材料普遍随意存放，缺乏统一管理。没有建立科学、有效的档案管理考核制度，档案管理与绩效考核脱节，没有将档案管理的质量和数量与奖金挂钩，奖罚不分明，因此有很大一部分参与档案管理的人员，有吃“大锅饭”的心态，从而严重影响了健康档案管理的质量。④信息化程度低：全市没有统一的医疗信息平台，无法实现互联互通。居民在社区卫生服务中心或社区卫生服务站就诊的信息可以自动保存到健康档案中，但到二级医院或三级医院就诊的信息则无法实现自动对接。这对居民健康档案的延续性和完整性是一大遗憾。

解决对策和建议：①加大政府投入：医疗卫生事业是关乎国计民生的大事，医疗卫生状况也是衡量政府管理工作的一项十分重要的指标。社区卫生服务是大众性的公益事业，居民健康档案管理作为公共卫生服务的重要组成部分，需要大量的人力与物力，缺乏政府经济投入，工作就很难顺利进行。因此，加大政府对社区卫生服务的投入，才能从根源上解决社区居民建档问题。大力宣传建档的重要性，提高居民健康意识、使居民主动配合医務人员，定期高效更新健康档案，实现双向健康照顾、减少慢性病并发症的发生。政府加大社区卫生经费投入，惠民利民，居民得到实惠，反过来也会提升政府威望，提高政府形象。②引进新的人才，加强对现有医务人员的培养，提高技术能力和业务素质，进一步加强健康档案的微机化、网络化管理：目前本社区公卫人员不足，医疗人员一岗多用，力不从心。可通过政府公开招聘，高薪引进专业人才，提高社区健康档案管理人员的业务水平，转变现有观念。具体工作责任到人，监督管理，奖罚分明，使档案建立和更新工作完善高效、真实可信，从而实现健康档案管理的真正意义。③完善考核制度，建立激励机制：将居民健康档案的管理工作与绩效考核挂钩，打破现有“大锅饭”机制，把健康档案建立情况根据质量进行量化考核，制订相应的奖惩措施。对居民健康档案的存放和保管实行统一管理，单独建立档案室，或根据社区服务中心的实际情况确定专职档案管理人员，或由责任医务人员兼职管理。健康档案原则上应长期保存，对使用频率高的档案要及时更新相关内容，确保健康档案的完整与安全。同时定期向社区卫生服务中心领导汇报健康档案质量管理情况，适时做出调整。④建议加快信息化的建设：在全市甚至全省范围内建立统一的、可以横向和纵向联系的健康信息网络平台，实现医疗卫生服务信息的互联互通，发挥居民健康档案的最大效能。