观察2型糖尿病患者接受社区家庭医生团队服务的实际价值

彭龙孟 刘娟

摘要 目的：探讨在2型糖尿病患者中应用社区家庭医生团队服务的价值和效果。方法：收治2型糖尿病患者600例，按照干预方式不同将其分为对照组（糖尿病常规社区管理）和观察组（社区家庭医生团队服务）。结果：干预后，观察组显著改善，且观察组依从性好于对照组（P<0.05）。结论：社区家庭医生团队服务在2型糖尿病患者中的应用效果良好。

关键词 2型糖尿病；社区家庭医生团队服务；实际价值

2型糖尿病在临床十分常见，不仅影响患者健康，还容易导致多种并发症的发生，所以及时对患者实施干预，对控制患者病情具有重要意义。本次我们则着重分析社区家庭医生团队服务的实际应用情况，目的在于总结经验，供临床参考，现将详细情况做出如下报告。

资料与方法

2015年1月-2016年12月收治2型糖尿病患者600例，按照患者的干预方式不同将其分为对照组（糖尿病常规社区管理）和观察组（社区家庭医生团队服务），各300例。对照组女165例，男135例；年龄56～74岁，平均（61.32±2.03）岁；病程4～13年，平均（9.69±2.13）年。观察组女166例，男134例；年龄56～73岁，平均（61.29±2.11）岁；病程4～14年，平均（9.54±2.23）年。两组基线资料差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：①患者均符合世界卫生组织制定的关于2型糖尿病的诊断标准；②患者的空腹血糖水平≥7.0mmol/L；③患者存在视力模糊、体重下降、多食、多饮等代谢紊乱表现；④患者或家属知晓本次研究，且同意参加本次研究。

排除标准：①排除糖尿病合并心脑血管疾病的患者；②排除存在糖尿病严重并发症的患者，包括糖尿病足等；③排除不愿或不能接受长期（1年）随访干预者。

方法：对照组实施糖尿病常规社区管理，即对患者讲述糖尿病居家过程中的注意事项，包括饮食要点、运动指导、用药指导等。①饮食指导：告知患者糖尿病患者饮食的重要性，同时向患者分析合理控制饮食对血糖控制所起到的效果，让患者对饮食产生重视；同时叮嘱患者禁止或减少食用含糖量较高的食物，日常饮食应以新鲜的瓜果蔬菜、杂粮、粗粮等为主，同时多饮水，以确保排便和代谢正常；②运动指导：叮嘱患者按照自身现状坚持锻炼，包括散步、慢走、健身操等运动，且运动不可操之过急，应持之以恒并考虑自身的耐受性，以发挥运动对体质改善的作用，进而控制血糖水平。③用药指导：按照医嘱对患者讲解用药的重要性；同时向患者介绍正确的用药方法，例如胰岛素注射部位、注射时间等，以提高患者用药依从性，进而控制病情。

观察组实施社区家庭医生团队服务，即以对照组干预措施作为基础对患者展开社区家庭医生团队服务。首先按照患者所在社区区域安排家庭医生，并在家庭医生签约后为患者建立电子档案，档案内容包括患者血糖水平、家庭状态、生活习惯、日常主要运动方式等内容，按照档案所收录的内容对患者情况做出分析，并有侧重点的给予患者干预。①健康教育：由于多数患者的健康认知水平较低，因此难以对自身进行良好的健康管理，这对患者的病情控制f分不利。所以我们需要及时对患者展开健康教育。一方面可将糖尿病相关健康知识制成简易小手册，对患者进行发放，便与其阅读和学习；另一方面要以健康讲座的形式开展社区集体活动，为患者播放糖尿病健康知识要点，并教会患者胰岛素注射方法、自我血糖检测方法等，必要时对患者实施实际操作演练，确保患者或家属可合理掌握正确方法，并提高其整体健康认知水平。②家庭随访：对血糖控制稳定者每季度进行1次家庭随访，或按照患者病情严重程度适当增加随访频率，随访过程中对患者用药习惯、生活现状、血糖情况等进行了解，并询问患者是否按照医嘱执行各项自我管理。强化患者自我血糖监测和用药的认知，对随访过程中发现的问题及时予以指导和处理，此外鼓励患者坚持锻炼、坚持用药和复查，以合理管理自身病情。③团队管理：家庭医生所组成的团队之间，应该合理分工，并对患者做好监督和随访工作，按照区域内实际情况统筹安排工作，加强家庭医生团队之间的沟通，并在沟通中发现问题、处理问题，以提高团队工作效率。此外团队之间应该合理记录患者随访情况、存在的问题、处理措施、建议等，便于在团队管理过程中不断总结经验，提高团队服务水平，最终更好地服务于患者。在为期1年的干预后观察两组患者血糖情况。

观察指标：①观察两组患者干预前后血糖指标，包括空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白水平等，按照组别做好记录；②观察两组患者依从性，即合理监测血糖、合理用药、合理控制饮食、合理管理体重，统计并比较两组各项比例。

统计学方法：采用SPSS 21.0软件处理本次试验数据，用X²检验计数资料；计量资料用（x±s）表示并用t检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组血糖水平比较：干预前两组患者空腹血糖、餐后2h血糖等均差异无统计学意义（P>0.05），经过分组干预后观察组显著改善（P<0.05），见表1。

两组依从性比较：观察组患者依从性显著好于对照组，两组比较，差异存在统计学意义（P<0.05），见表2。

讨论

2型糖尿病属于代谢疾病中常见的一种，病情发展会导致患者的血糖水平严重异常，且在未及时治疗的情况下容易引发多种合并症，在影响患者正常生活和工作的同时，对其生命安全产生威胁，所以我们需要及时对患者实施相应的干预，以改善患者病情。

本次我们着重分析社区家庭医生团队服务的应用效果。观察组依从性好于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。这是因为目前临床在收治相关糖尿病患者后，多数在院内治疗一定时间，即可指导患者居家休养，并合理应用胰岛素注射以改善自身情况。而患者在居家休养过程中存在的隐患和注意事项较多，所以对患者实施有效的社区家庭干预就具有重要意义。经过分析可见，多数患者在居家过程中因为不合理用药而出现血糖异常浮动情况，这对于患者健康十分不利，因此我们在常规干预的过程中，仅仅对患者讲述用药和各项健康方式的重要性，很难引起患者重视。因此基于对该类患者的重视，我们以特殊门诊（漫病管理）为契机进行家庭医生团队签约。特殊门诊每0.5个月在门诊开药1次，每个季度可以进行系统的检查（如肝功、肾功、血脂、血糖、糖化血红蛋白、小便常规、心电图等）。连续两次检查血糖和糖化血红蛋白控制不达标者，立即由团队全科医生与中心住院部衔接，转入住院，由团队中内分泌专科医生、专科护士、全科护士、营养师、心理咨询师及患者、患者家属共同商量制定个体化治疗方案。所以观察组所用社区家庭医生团队服务在于预的过程中，则首先和患者签署家庭服务协议，提高患者重视程度，同时使得家庭医生可连续对患者实施科学指导，进而帮助患者的健康行为得到规范，并在持续干预的过程中提高患者健康意识；而以团队的形式对患者展开服务，可使得全科医师、上级医院内分泌科专家（包括专科专家及专科护士）、全科护士、营养师、心理咨询师、乡村医生、志愿者等团队成员融入患者的干预过程中，可使得医疗资源得到整合，并在服务的过程中及时发现问题予以组间的专业性探讨，最终可集思广益，使得社区服务的质量得到持续提升，最终在长时间的干预下实现控制病情的目的，故干预前两组患者空腹血糖、餐后2h血糖等差异均无统计学意义，干预后观察组出现显著改善，说明了观察组所用团队服务模式對患者的有效性。

综上所述，社区家庭医生团队服务在2型糖尿病患者中的应用效果良好，可提高患者依从性，改善患者血糖水平，因此值得临床推广使用。