新生儿未常规注射维生素K1发生新生儿出血症合并后遗症医疗纠纷鉴定1例

蒋志霞 王尧淇 李书红 付海洋

摘要 目的：本文对新生几未常规注射维生素K₁发生新生儿出血症合并后遗症的1例医疗纠纷进行鉴定。结果表明，新生儿出生时未常规注射维生素K₁与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系。以此警示临床从业者。

关键词 新生儿未注射维生素K₁；新生儿出血症；后遗症；医疗纠纷

案例

简要案情：朱某之母，女，于2004年6月21日，以“孕10+月，见红2h”主诉就诊于某煤炭总医院。人院诊断：宫内孕40₊₂周，P2P1，ROA，分娩先兆。2004年6月22日1：10自然分娩一女婴（朱某），Apgar评分1 min10分，发育好，外观无畸形。朱某出生36d后以“发热伴面色苍黄9h”为主诉人住某妇幼保健院，人院诊断维生素K缺乏症，住院治疗15d出院。现朱某10岁，遗留右侧肢体肌力障碍并双上肢不等长，其监护人诉至法院，诉称某妇幼保健院没有在朱某出生时及时补充维生素K，导致原告维生素K缺乏，致使朱某维生素K缺乏而颅内出血、运动障碍。

病史摘要：送检郑煤总医院住院病历（住院号：XXX，时间：2004年6月21日-2004年6月23日）记载：主诉：孕10₊个月，见红2h。诊断：宫内孕40₊₂周，P2P1，ROA，分娩先兆。病历记载，被鉴定人于2004年6月22日1：10在郑煤集团总医院出生，孕龄40+3周，自然分娩，羊水清，Apgar评分1min 10分，发育好，外观无畸形。查阅病历医嘱单及护理记录单等相关记录，未见维生素K₁注射记录。

送检某市妇幼保健院住院病历（住院号XXX，人院时间：2004年7月28日）记180中国社区医师2018年第34卷第14期载：年龄36 d。主诉：以发热伴面色苍黄9h。现病史：约9h前患儿发热，热度38.0℃，伴随面色苍黄，逐渐加重，在当地给予退热针肌内注射，扎针部位出血不止，并出现呕吐，次数频繁，进食呕吐，呕吐物为胃内容物，喷射性。遂来我院就诊，以“维生素K缺乏症”收入院。自发病以来，意识清，精神差。既往史：平素体健，无外伤及手术史。个人史：第2胎，足月，阴道产，新法接生，生后哭声大，出生体重3kg，母孕期情况健康，新生儿情况健，喂养方式母乳喂养。家族史：父母均体健，无遗传疾患。体格检查：T 37.4℃，P 160次/分，R 46次/分。病容急，意识清，精神差。全身皮肤苍黄，见皮肤出血点。前囟隆起、紧张，四肢肌张力高。入院诊断：维生素K缺乏症。2004年7月28日颅脑CT平扫：左额顶区脑凸面可见不规则出血影，出血区内脑质密度减低，出血略呈脑沟分布，中线结构受压，右偏约10 mm。其余结构未见异常。诊断：左额顶区脑出血，维生素K缺乏症可能性大。出院记录记载：给予吸氧，补充维生素K止血，退黄，降颅压，输血，营养脑细胞，预防感染等治疗，8月11日出院。出院情况：患儿体征正常，瞳孔圆，哭声响亮，睡眠可，精神好，前囟平坦，呼吸平稳，心律齐，腹软，四肢肌张力可，原始反射存在。出院诊断：维生素K缺乏症。2015年4月29日对被鉴定人查体：被鉴定人在其父亲朱某某的陪同下自行步人检查室。意识清，语言思维左侧，轻微跛行。双上肢不等长，右上肢臂左上肢短5.0 cm，右侧肢体肌肉萎缩。右侧肢体肌力Ⅲ+级，左侧肢体肌力V级。四肢腱反射正常，四肢肌张力不高，双侧巴氏征阳性。

鉴定意见

被鉴定人朱某在产后1个月余发现颅内出血，为新生儿出血症晚发型。某煤炭总医院未在朱某出生时常规注射维生素K₁存在过错，与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系。

讨论

新生儿出血症：新生儿出血症即新生儿维生素K缺乏性出血症，是新生儿较常见的出血性疾病[1]。本病分为早发型、经典型和晚发型3型。晚发型多发病于出生后1-3个月，多见于纯母乳喂养、慢性腹泻、营养不良、长期接受全静脉营养者，除其他部位出血外，几乎均有颅内出血，死亡率高[2]，幸存者遗留神经系统后遗症。临床治疗中，通常给予出血者维生素K11-2mg静脉滴注[3]，出血可迅速停止；通常2h内凝血因子水平和功能上升，<24 h完全纠正。为预防新生儿出血症，人民卫生出版社2003年第6版《儿科学》注明：纯母乳喂养者应口服维生素K120mg/次，2次/周。所有新生儿出生后应立即给予K₁ 0.5-1mg肌注1次（早产儿连用3 d），以预防晚发性维生素K₁缺乏。新生兒体内维生素K含量较低的原因有如下几个方面。维生素K经过胎盘的通透性差，胎儿的维生素K要靠自身合成[4]。由于胎儿的肝功能不成熟，出生时肝内维生素K贮存量也很低，早产儿尤低，母乳中维生素K的含量远低于牛奶及配方奶粉。维生素K虽可由肠道细菌合成，其吸收需依赖胆汁的存在，新生儿出生时肠道无菌，奶量不足，影响维生素K的合成。其他药物等因素也可发生维生素K竞争性抑制作用[5]。

本案例中新生儿迟发型出血症与某煤炭总医院未常规给予新生儿注射维生素K的关系分析：人民卫生出版社2003年第6版《儿科学》注明：所有新生儿出生后应立即给予维生素K₁0.5-1mg肌注1次（早产儿连用3 d）。据此，医方存在过错。查阅送检病历资料，朱某在出生后36 d因颅内出血就医，朱某无外伤史及手术史，出生时状况良好，为足月产，Apgar评分1min 10分，发育好，外观无畸形，出生后纯母乳喂养，发病时注射退烧针后扎针部位出血不止，应用维生素K及输血等对症治疗有效。应诊断为新生儿迟发型出血症（即某妇幼保健院病历记载维生素K缺乏症）。查阅相关文献及统计资料，在某统计案例研究中新生儿出生后立即注射维生素K₁可有效预防新生儿出血症，但无法完全避免，而未注射维生素K₁的患儿群体中新生儿出血症发病率明显增高。故新生儿未常规注射维生素K₁与新生儿出血症之间存在高度相关性。

据此，笔者认为在此医疗纠纷鉴定案件中，某煤炭总医院对朱某的诊疗过程存在过错，朱某后发生迟发型新生儿出血症，虽经对症治疗，病情控制，仍遗留严重神经系统损害后遗症（右上肢比左上肢短5.0cm，右侧肢体肌肉萎缩，右侧肢体肌力Ⅲ+级），不排除此过错与朱某的损害后果之间存在因果关系。此案件也警示其他临床从业者尤其是产科医护人员，应严格执行诊疗规范，提高对新生儿出血症的认识，加强预防意识，做好新生儿科学喂养的科普工作，尽量降低医务人员的工作风险，同时也是对医疗资源的节约。

参考文献

[1]杨锡强，易著文.儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：153-154.

[2]晏晓梅.50例维生素K缺乏所致新生儿出血症的临床分析[J].中外医学杂志，2009，（12）：53

[3]张会丰，王卫平.晚发型维生素K缺乏性出血3970例分析[J].中国儿童保健杂志，2004，12（1）：31-32.

[4]李世富.肌注维生素K1预防新生儿出血的效果分析[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（90）：82.

[5]郭竞先.迟发型维生素K出血症的临床分析[J].中国医药导报，2009（10）：191-192.