电子病历中护理记录缺陷的防范方式分析

周亚娟 张蕾蕾

摘要 目的：研究电子病历中护理记录缺陷的防范方式。方法：随机选取护理记录相关培训前后各60份电子病历档案，分析记录缺陷。结果：共查出培训之前记录缺陷190项，培训之后记录缺陷61项，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：电子病历中护理记录的完整性与患者康复和二次就诊的治疗效果、医院医疗水平的发展等息息相关，必须重视各项护理记录，提高电子病历护理记录质量。

关键词 电子病历；护理记录；记录缺陷；缺陷防范

近几年，随着医疗管理水平和科学技术的发展，计算机技术被广泛应用到了患者的病例记录当中，形成了电子病历[1]。电子病历能够真实反映患者的治疗情况和实际病情，同时也展现了医护人员的职业水平与专业素养。电子病历为患者的治疗和护理提供了文献依据，同时也是医疗纠纷的重要证据[2]。与传统的手工病历相比，电子病历的记录效率更高，而且可以以图表等多种形式反映患者的病情和护理情况。其中危重患者护理记录单和一般患者护理记录单在护理各种记录单中占据了重要位置，反映了护理文书的书写水平。但在电子病历的实际应用中，还存在很多的缺陷，这些记录缺陷的存在给治疗、护理以及其他工作的开展带来了阻碍[3]。为了明确电子病历中护理记录缺陷的防范方式，对2014年7月-2017年7月我院电子病历中护理记录相关培训前后各抽取60份电子病历档案进行分析，现报告如下。

资料与方法

随机选取2014年7月-2017年7月我院电子病历中护理记录相关培训前后各抽取60份电子病历档案作为研究资料，本次所抽查的电子病历覆盖了本院所有病区。一般患者护理记录单与护理程序对照衔接表，见表1。

方法：根据现行的《病历书写基本规范》《护理文件书写质量评分标准》对电子病历进行一一核对，危重患者护理计划单，含危重患者护理记录单和一般患者护理记录单。

统计学方法：采用SPSS 21.0分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用n（%）表示，采用χ₂检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结果

共查出培训前记录缺陷190项，其中护理计划记录缺陷70项（36.84%），危重患者护理记录缺陷55项（28.95%），一般患者护理记录缺陷65项（34.21%）。查出培训后记录缺陷61项，其中包括护理计划24项（39.34%），危重患者护理记录单16项（26.23%），一般患者护理记录单21项（34.43%）。培训前后对比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

讨论

主要护理记录缺陷分析：①危重患者护理计划缺陷分析：制定护理计划缺乏客观指标，可操作性差。每一项计划出现两方面内容。缺少执行的具体时间和次数。未能根据病情随时修改护理计划。②危重患者护理记录单缺陷分析：在病情观察方面记录的内容，在不同的时间有反复粘贴现象；有病情观察内容无处理措施，有处理措施无效果记录；格式书写不规范；未见页码标注；数据单位使用不规范或未标注单位；存在错别字；缺少规范的医学术语或描述不准确；存在连续性的记录缺陷；内容不全面，无法全面反映危重患者的真实情况；病情变化过程记录缺失。③一般患者护理记录单缺陷分析：护理程序应用不熟练，对护理问题评估不充分，护理措施不具体，未能体现护理效果；同样内容有反复粘贴现象；医护记录的内容不相符；漏记、重复记录；错别字、丟字、多字；语句不通，表达不清楚；错记年月日；各班次记录衔接不够。

缺陷防范措施分析：①进行相关的培训，强化全院护理人员对电子病历记录的重视程度，同时通过制度的建设、责任制度的实施让护理人员严格按照标准和规范记录电子病历[4，5]。组织护理人员加强业务学习，对护理记录的重要性提高认识。制定培训计划，通过讲课方式提高护理知识理论水平。②严格带教计划，选用优秀资深护理人员对新人进行一对一培训指导，言传身教，耐心、细致地讲解书写步骤的要求和理论基础，针对发现的不足给予正确指导，理论结合实际，严格要求[6]。③对于优秀病历互相展示学习，给予点评和借鉴，找出每份病历的精彩之处供大家参考学习，共同提高护理记录书写水平。④管理和质控人员随时和定期进行质控，实行责任护士一质控员一护士长层层管理，随时检查，随时发现问题及时纠正，对责任护士严格要求书写质量标准。对运行病历严格把握好环节质量控制，保证高标准终末病历质量[7]。⑤树立护理人员的法律意识：认真、严格、全面并准确记录电子病历不仅仅是为了给予患者良好的治疗和护理，同时也是发生医疗纠纷事故下的重要证据。因此，需要在全院开展法律意识培训工作，增强护理人员的法律意识，同时实施作风与道德培养，提高护理人员严谨的工作作风和职业道德素养，让护理人员能够自觉遵守电子病历的记录标准和规范，养成严谨、认真的工作习惯[8]。

总之，要提高电子病历护理资料记录的完整性、准确性与规范性，就必须从制度的实施、人员培训、意识建设等方面人手，提高护理人员的电子病历编辑水平。

参考文献

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