儿童链球菌感染后肾小球肾炎在基层医院处置的难点和对策

秦黎 刘雁 方文娇

摘要 随着基层医院诊疗条件改善，儿科病种增多。链球菌感染后肾小球肾炎作为泌尿系统常见病，因其临床表现多样、诊断条件严格、鉴别病种复杂、治疗差异大，给基层医务工作者造成很大困境。本文依据该疾病特点，分析初诊、实验室检查、鉴别诊断及治疗中存在的难点，探讨处置对策，以提高基层医院的诊治水平。

关键词 链球菌感染后肾小球肾炎；基层医院对策；难点

急性链球菌感染后肾小球肾炎，为A族β溶血性链球菌感染后免疫反应引起的弥漫性、渗出性和增生性的原发性肾小球损害。

按中华儿科学会肾脏病学组2001年制定的诊断依据：①血尿是尿常规检查的主要检查结果，不同程度的蛋白尿会伴随出现。离心尿沉淀可见>5个/高倍视野的红细胞，未离心尿>2-3个/高倍视野的红细胞，而白细胞< 10个/高倍视野，蛋白一般<1g/24 h，（+）-（+++）。②起病急，病前1-3周咽炎、扁桃体炎、脓皮病等前驱感染。③可有少尿、水肿、高血压（学龄儿童> 130/90 mmHg，学龄前儿童> 120/80 mmHg）和（或）肾功能不全。④血清补体在起病6-8周内降低。血清学检查有链球菌感染的证据，如抗链球菌溶血素O（ASO）升高。有上述4项可确诊为急性链球菌感染后肾小球肾炎。初诊环节的难点和对策

典型链球菌感染后肾小球肾炎为前驱呼吸道或皮肤感染后，1-3周内无症状，之后急性起病，出现血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿。而血尿和水肿作为显而易见的异常状况被患儿及家属警觉就诊。大部分患者均出现血尿，多数肉眼血尿，颜色为洗肉水样、棕红色、酱油色，持续1-2周，也有仅表现为镜下血尿；伴随着水肿出现，轻重不一，以晨起眼睑水肿，逐渐延及全身，轻者眼睑水肿，严重时全身水肿甚至胸腹腔积液；部分患儿伴头痛、呕吐，发现高血压，轻、中、重度血压增高，甚至出现高血压脑病。多数患者起病时尿量减少，但可被患儿及家属忽视，尿检时可发现蛋白尿，为轻到中度。这部分患者症状典型，临床识别不难，但注意与其他原因所致的急性肾炎综合征鉴别，诊断时一定要注意链球菌前驱感染和血补体C3水平。

该病的另外一种临床表现（3种非典型）：①无症状病例：通常因尿色变化，行尿检化验发现蛋白尿和血尿，但患者无高血压和水肿等症状。②肾外症状性急性肾炎：患儿出现明显的全身症状，水肿、高血压，甚至高血压脑病、严重循环充血，而此时尿检改变却轻微或正常，因此容易导致漏诊的出现，直到链球菌前驱感染和血补体C3水平明显降低才被发现。③肾病综合征表现的急性肾炎、水肿和蛋白尿突出，低蛋白血症和高脂血症被当作肾病综合征予以激素治疗。甚至少数患儿在疾病早期就可出现严重循环充血、高血压脑病、急性肾功能衰竭症状。严重循环充血而就诊时主诉为气急、咳嗽、吐粉红泡沫痰、夜间不能平卧、水肿尿少，误诊为心血管和肺部疾病。高血压脑病，临床上出现烦躁不安、恶心、呕吐、惊厥、剧烈头痛、一过性失明和昏迷等神经系统症状而被当作脑炎、癫痫治疗。严重病例可发生肾衰竭，表现为高钾血症、尿量减少、低钠血症等电解质紊乱、代谢性酸中毒和尿毒症症状，上述严重症状如不及时明确诊断、治疗，可危及生命。

因此，链球菌感染后肾小球肾炎临床表现轻重不一，形式多样，需要医生熟悉该疾病的多种发生形式，仔细询问病史，寻找主诉之外的特征症状，注意和心、肺、神经系统疾病鉴别诊断。实验室检查中的难点和对策

链球菌感染后肾小球肾炎的尿液检查几乎均出现红细胞增多，红细胞形态检查为多形性，提示为肾小球血尿，尿蛋白f+）-（+++）。ASO测定常为阳性，呼吸道或皮肤感染后10-14 dASO滴度升高，3-5周达高峰后，逐渐下降，3-6个月恢复。ASO阳性仅为链球菌感染的痕迹，不能用于评判抗炎疗程。血清补体C3在起病2周内明显降低，6-8周恢复正常，若8周后补体仍低，需要注意是否为狼疮性肾炎、膜增生性肾炎；而病程中无补体降低，往往不支持链球菌感染后肾小球肾炎诊断，故补体的测定及动态监测对链球菌感染后肾小球肾炎的诊断和鉴别诊断具有重要意义，是肾炎综合征表现病例不可缺的检查项目，在诊断需要特别重视。

诊断与鉴别诊断的难点和对策

由于其他病原感染也可出現肾小球肾炎，如病毒感染、其他细菌感染、肺炎支原体、真菌和寄生虫感染，因此患儿以急性肾炎表现就诊，而血清补体、抗链球菌溶血素O，需追问病史完善病原学检查明确。以链球菌感染后肾小球肾炎起病，2-4周内病情急剧恶化、进行性肾功能衰竭，高度重视急进性肾炎综合征，需及时肾活检明确；感染后1-2d出现急性肾炎表现，但存在贫血、高血压、氮质血症，尿比重低提示慢性肾炎急性发作。呼吸道感染过程中出现肉眼血尿，伴或不伴水肿、高血压及少尿、ASO不高、无补体降低，感染控制血尿可减轻，则lgA肾病不能排外。继发性肾损害，如乙型肝炎病毒相关肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎也可有血尿、水肿、高血压等肾炎表现，需根据原发疾病病史和辅助检查排外。鉴于复杂的鉴别疾病，当患儿链球菌感染后肾小球诊断依据不足时，则及时转诊上一级医院，行肾活检明确诊断调整治疗方案。

治疗中的困难和对策

急性期卧床休息，2周后浮肿消退、血尿减轻、血压正常、尿量增多、循环充血症状消失，可以下床逐渐活动。血沉正常、尿检好转可上学，3个月内应避免体力活动。饮食上给予低盐饮食并限制水的摄人，特别在发病初期尤为重要；存在感染灶时给予敏感抗生素清除病灶，但无需长期抗炎。

急性期除限制液量及休息，水肿、少尿明显者需用利尿剂，可选用噻嗪类利尿剂，无效者可用速尿。经休息控水盐、利尿而血压仍高者要给予降压药，首选硝苯地平，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），在急性肾炎早期可使肾小球滤过率下降和引起高钾血症不作为急性肾炎降压首选。经对症处理水肿1-2周逐渐消退，高血压随利尿、消肿而恢复正常，肾功能也好转。肉眼血尿持续1-2周减轻，镜下血尿可持续1-3个月，病后2-3周尿蛋白转为少量或微量，2-3个月多消失；若水肿、少尿、高血压、大量蛋白尿持续>2周，尿素氮肌酐持续升高，提示肾小球病变严重，应及时转诊进一步诊治。

急性期严重病例的治疗，以稳定生命征为要，严格卧床，限制水、钠摄入及降压，使用强利尿药、扩血管药物，镇静止惊。保守治疗无效时，尽早进行血液净化治疗。

链球菌感染后肾小球肾炎临床化验不典型或有急进性肾炎者，或病情迁延者进行诊治，肾穿刺活检可被应用来确定诊断。肾活检指征包括：①持续性蛋白尿和血尿在>6个月；②持续性肉眼血尿>3个月；③发展为肾病综合征者；④持续肾功能减退者。因此链球菌感染后肾小球肾炎的诊治处置策略应边诊治边评估，充分结合患儿情况及医院诊治条件，尽早决策，以免贻误时机。

该病儿童预后多数良好，临床症状多于病后几周内消失，尿检查异常数月后逐渐好转，少数患者的尿液异常需几年后才能恢复正常。但极少数病例发展为新月体性肾炎，病情进行性加重，预后差。长期而持续的大量蛋白尿也提示预后不良。

本病预防工作主要为加强儿童身体健康，注意环境卫生，减少呼吸道及皮肤等感染，出现扁桃体炎、猩红热及脓疱疮应尽早、彻底地抗生素治疗。

参考文献

[1]王卫平.儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：323-324.

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