徒手旋转持续性枕后位和枕横位的临床应用

左利平 肖玉凤

摘要 目的：探讨徒手旋转持续性枕后位和枕横位的临床应用效果。方法：收治持续性枕后位和枕横位患者52例，均采用徒手旋转治疗，观察应用效果。结果：徒手旋转成功40例（76.9%）。结论：徒手旋转持续性枕后位和枕横位的临床应用效果较好。

关键词 持续性枕后位；持续性枕横位；徒手旋转

持续性枕后位指经充分试产，胎头至中骨盆及盆底时仍不能自然旋转至枕前位，而持续于枕后位状态。阴道检查是确诊枕后位的重要方式。持续性枕横位又称胎头低横位。持续性枕后位及枕横位在胎头位置异常中发病率最高，处理不当危及母婴安全。2015年1月-2017年11月对52例持续性枕横位及枕后位孕妇施行了手法旋转，现报告如下。资料与方法

2015年1月-2017年11月收治分娩中进入活跃期后仍阻滞在骨盆不同平面的枕后位或枕横位患者52例，初产妇26例，经产妇26例。在徒手旋转前，首先需全面了解产妇的身体状况，然后给予适当的对症处理，如改变体位、调整产力等，如果此时产程仍阻滞，胎头不能旋转为枕前位。旋转前宫口扩张4-5 cm以上，先露在-1.0 -+2.5。胎位为持续性枕横位30例，持续性枕后位22例。

手转胎头指征：所有孕妇状况良好，无妊娠高血压，无前置胎盘，无胎盘早剥等，胎膜已破，无明显骨盆狭窄，无明显头盆不称，宫口扩张4 -5cm左右出现延缓或停滞，经阴道检查发现胎头位置异常，经加强宫缩也无法自然转位。胎儿情况良好，无重度胎儿宫内窘迫，无颅骨重叠及明显产瘤。

方法：①常规消毒外阴及阴道，于宫缩间隙，右手拇指与四指自然分开，握胎头。ROT做顺时针旋转45。为ROA位，LOT做逆时针旋转45°为LOA位，ROP做顺时针旋转90°为LOA位，LOP作逆时针旋转90°为ROA位，待2-3次宫缩后，助产者感儿头有下降并不再回转时将手抽出。②旋转胎头的同时助手于孕妇腹部向胎儿肢体方向推送儿背至脊前方位。③如手推送儿背仍不能转成枕前位，嘱孕妇采取左侧卧位或右侧卧位，让其自然旋转。④因持续性枕后位及枕横位产妇在宫口尚未开全时，过早使用腹压，容易导致宫颈前唇水肿，合并宫颈水肿者，封闭宫颈。⑤旋转闲难时可上推胎头使先露，退至坐骨棘水平。少数胎头未衔接，先露于棘上1cm以上或需上托胎头旋转时，應暂时抬高臀部以防脐带脱垂。必要时助手协助于耻骨联合上推儿肩。⑥宫缩乏力往往是胎位异常的后果。

成功标准：经过徒手旋转后，胎儿的体位成为枕前位，并成功经阴道分娩。

结果

本研究中52例产妇经徒手旋转后的效果观察，见表1。

本研究结果表明，经过徒手旋转后，胎儿体位成功至枕前位并经阴道分娩40例（76.g%），40例阴道分娩产妇中，通过自然分娩28例，通过阴道助产12例（子宫收缩乏力3例，胎儿宫内窘迫5例，第二产程延长3例，临界骨盆1例，巨大儿1例）。经过徒手旋转后，未能成功转至枕前位行阴道分娩12例（23.1%），以枕横位行助产术分娩3例，以枕后位行助产术分娩2例，剖宫产7例（12例中宫缩乏力5例，复合先露2例，脐绕颈3周1例，胎儿宫内窘迫2例，巨大儿2例）。

本研究中所有产妇均未发生严重会阴及宫颈裂伤、围产儿死亡等严重不良事件。有7例新生儿发生轻度窒息，8例在进行徒手旋转时胎心< 100次/mm，经吸氧及对症处理后，状况均好转。

讨论

在胎儿分娩过程中，导致头位难产的主要因素是胎头位置异常，主要包括持续性枕横位和枕后位两种，其发生率较高，对自然分娩产程常产生不利影响。而采用徒手旋转，能在一定程度上将胎头尽量转至枕前位，从而使胎头以最小径线通过骨盆，促进胎儿的顺利分娩。因此胎头旋转成功与否是能否由阴道分娩的关键。所以，在临床中，医务人员应不断学习和锻炼，提高处理阴道分娩的能力，从而保证产妇的顺利分娩，保证产妇和胎儿的安全。

施术者必须认真做好术前准备：临产后潜伏期内要维持较正规的宫缩以促宫颈扩张和胎头下降。若出现宫缩乏力和不协调宫缩，可给予镇静剂让产妇充分休息以调整宫缩。活跃期异常在整个产程中占重要地位，常致活跃晚期及第二产程延长，绝大多数难产在此期内表现。适时给予催产素催产加强产力，内诊明确枕位，人工破膜促胎头下降并观察羊水性状，人工扩张和宫颈封闭都是为阴道分娩创造条件。临产前后应按头盆评分法初步估计头盆关系及胎儿大小。对巨大儿进行徒手旋转胎头应采取谨慎态度。本组资料中3例巨大儿，1例经产妇旋转成功自娩，2例初产妇失败。

徒手旋转胎头时机：在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接，在下降过程中，胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前转135°或90°，转成枕前位而自然分娩。为除外这种情况，本文选择进入活跃期经处理仍为枕后位及枕横位为旋转儿头时机，胎头内旋转动作是伴随胎头下降来完成的。我们认为只要宫口扩张至>4cm，胎头在棘上1 cm以下，即可进行。官口扩张<4 cm，宫口开的不大，给操作带来一定闲难，可密切观察产程进展。如等宫口开全，胎头过低，往往造成胎头紧嵌于阴道内或形成产瘤，不利于内旋。掌握良好的时机可缩短产程，减少胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率。本组中有16例一经旋转为枕前位，宫口迅速开全，胎儿迅速娩出。

操作期间应密切观察胎心变化。一过性胎心改变与胎头受压致迷走神经兴奋有关，可吸氧纠正。如效果欠佳，还应考虑脐带因素，可暂停操作，如胎儿宫内窘迫，短时间不能结束分娩，应权衡利弊选择合适的方式分娩。本组中有5例胎儿宫内窘迫经旋转胎头阴道助产短时间结束分娩，另外2例囚产程进展不理想，及时行剖宫产术。

本组资料表明，纠正胎头位置异常是预防难产的最主要的措施，可降低难产发生率。

参考文献

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