嘉兴地区幽门螺杆菌感染的耐药性变迁研究

金夏 王超 冀子中 韩丰 陈晓琴 万里 蔡陈效

摘要 目的：探讨嘉兴地区幽门螺杆菌（Hp）对抗生素耐药及耐药变迁情况。方法：收治行胃镜检查患者31 749例，取胃窦黏膜标本进行Hp培养，对分离培养的菌株进行药敏实验。结果：31749例患者胃黏膜标本有9 985例（31.45%）Hp培养阳性，甲硝唑耐药率最高（98.ggox》，克拉霉素、左氧氟沙星耐药率逐年上升，呋喃唑酮、阿莫西林耐药率均較低。结论：浙江嘉兴地区Hp感染患者胃黏膜分离培养HP菌株对甲硝唑均有极高的耐药率。阿莫西林、呋喃唑酮耐药率低，推荐为一线选择用药。

关键词 幽门螺杆菌；抗茵药；耐药

幽门螺杆菌（Hp）是慢性胃炎及溃疡常见病因。治疗药物以阿莫西林+克拉霉素+质子泵抑制剂（PPI）最为常用。值得注意的是，目前Hp根除率逐渐下降，马斯特里赫特共识意见指出，影响三联疗法根除率的因素多，最为主要的就是克拉霉素的耐药率，当其耐药率>20%时，不推荐使用；其次就是与治疗的依从性、细菌的菌种、胃内pH值等有关。因此，我们设计该研究，了解2009-2015年间嘉兴地区Hp感染患者胃黏膜分离培养Hp菌株对克拉霉素、甲硝唑、阿莫西林、左氧氟沙星、呋喃唑酮的耐药变迁，为临床用药提供帮助。

资料与方法

2009年1月-2015年12月收治因上消化道症状行胃镜检查的患者31749例，男15 420例，女16 329例；年龄8-89岁，平均48.32岁；<20岁487例，20 - 40岁8 252例，40 - 60岁15 950例，> 60岁7 060例。

研究方法：①胃黏膜标本采集：胃镜检查时于胃窦小弯侧距幽门2 -4 cm处取胃黏膜组织1-2块，置于Hp增菌液试管中，24 h内行Hp培养、鉴定和药敏试验。②Hp培养和鉴定：Hp培养使用Eppendorf NewBrunswickTM Galaxv 170R-230-0200 CO2培养箱。将胃黏膜研磨液接种于选择性培养基，微需氧环境37℃恒温培养3d，菌落确认为Hp菌株后，-70℃保存。鉴定标准：光学显微镜下发现细小、半透明菌落；革兰染色阴性；菌体细长弯曲呈螺旋形、S形；尿素酶、过氧化物酶试验阳性。③药敏试验：采CLSI推荐的临界点药敏法，抗菌药物均为中国药品生物制品检定所标准品。将抗菌药物溶液加入含7%新鲜绵羊血的琼脂中，稀释至相应临界点耐药浓度，倾注平板，点种0.5 MCF细菌悬液10μL，微需氧环境37℃恒温培养3d，如接种点>1个菌落，则判定该菌株耐药。以NCTC11637菌株为质控菌株。

统计学方法：应用SPSS 17.0统计软件，计量资料和计数资料分别以fx±s）和%表示，组间比较采用t检验和x2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

结果

Hp培养结果：对31749例患者胃黏膜进行Hp培养，Hp培养阳性9 985例（31.45%）。2009年Hp培养阳性率28.8%（385/1 338），2010年Hp培养阳性率30%（351/1 170），2011年Hp培养阳性率29.0%（577/1 989），2012年Hp培养阳性率31.13%（1 090/3 502），2013年Hp培养阳性率为30.9%（3 232/10 466），2014年Hp培养阳性率33.55%（3 039/9 335），2015年Hp培养阳性率33.2%（1 311/3 949）。

不同年度Hp耐药结果：甲硝唑在2009-2015年耐药率高（98.44%-99.70），且差异无统计学意义（P=0.058）。而在2009-2015年，阿莫西林、庆大霉素及呋喃唑酮耐药率低（A 0.28%- 1.56%，P=0.085； G 0% - 1.19%，P=0.074； F1.14%- 2.66%，P=0.323），且变化差异均无统计学意义。值得注意的是，克拉霉素及左氧氟沙星在2009-2013年间有明显上升趋势（C 14.29% - 32.61%，L10.39%-39.26%），而2014-2015年克拉霉素及左氧氟沙星耐药率稍有下降（C25.78%，L32.80%），但较2009年变化差异有统计学意义（均P<0.05），2009-2015年各年度Hp耐药情况，见表1。

讨论

近年来，由于抗生素广泛应用于Hp根除治疗，使得耐药菌株不断出现。有研究指出，在1990年Hp根除率高达80%以上，而抗菌药物的根除率却逐年下降，一些国家根除率甚至<60%。根除率的下降不仅影响患者的健康，同时还增加了患者的经济负担及精神负担，影响工作、生活。在不同时间和不同地域内抗生素对细菌的耐药情况都会存在很大的差异，因此了解所在区域Hp对常用抗生素的耐药变迁是非常必要的。

Hp培养是通过对患者胃黏膜活检标本分离得到Hp活菌，并对菌株进行药敏试验。根据其试验结果指导Hp治疗，可以提高Hp根除率，减少医疗花费，同时提高患者的生活质量。

根据我院2009-2015年Hp培养及药敏试验结果显示，临床分离Hp菌株对甲硝唑的耐药率均较高，因此，不推荐甲硝唑为Hp感染一线治疗用药。克拉霉素耐药率总体呈上升趋势，但近两年有所下降，考虑与2012年欧洲MaastriChtⅣ共识及当地医务人员抗菌药物的调整有关。左氧氟沙星在嘉兴地区的耐药情况与克拉霉素相当，且仍有上升趋势。MaastrichtⅣ共识推荐其为根除Hp的二线治疗药物，建议根据药敏结果或首次治疗失败补救治疗使用。阿莫西林、庆大霉素、呋喃唑酮在各年度中耐药率均较低，尤其是阿莫西林和庆大霉素，推荐作为Hp根除治疗方案中抗菌药物的首选用药。

众所周知，Hp菌株对抗生素的耐药性与多种因素有关，耐药变迁机制更加复杂。有研究显示，Hp耐甲硝唑与Hp基因rdxA或frxA突变有关。此外，女性耐药率（35.4%）较男性（38.5%）高。由于口腔疾病甲硝唑使用广泛，这可能是导致其在嘉兴地区耐药率持续高的主要原因。而对于克拉霉素，Hp 23SrRNA肽基转移酶弯曲部分基因2143和2144腺嘌呤突变为鸟嘌呤已被确认为Hp耐克拉霉素的原因。有别于其他抗生素，克拉霉素的抵抗可能与人种、地区、年龄、性别以及是否吸烟、饮食习惯等有关。对于氟喹诺酮类抗生素的耐药99%的Hp耐药菌株由喹诺酮类药物耐药决定区（QRDR）突变导致。也有研究表明83.8%的Hp对左氧氟沙星耐药是由于Hp上的基因gyrA在Asn87或是Asp91位点上点突变。且Hp的基因gyrA在Asn87位点上的突变对左氧氟沙星耐药率高于Hp的基因gyrA在Asp91位点上点突变。

综上所述，浙江嘉兴地区临床分离的Hp菌株对阿莫西林、庆大霉素、呋喃唑酮的耐药率均较低，推荐作为一线根治Hp的首选药物。而甲硝唑的耐药率极高，克拉霉素、左氧氟沙星耐药率呈逐年上升趋势，可根据药敏结果选择或作为补救治疗。推荐联合使用阿莫西林、呋喃唑酮和庆大霉素进行治疗，以提高Hp根除率。