血管介入治疗在子宫瘢痕性妊娠中的应用价值

李忠民

摘要 目的：探讨血管介入治疗在子宫瘢痕性妊娠中的应用价值。方法：收治植入型子宫瘢痕性妊娠患者2（）例，均采取血管介入治疗，观察治疗效果。结果：治療后，血中β -HCG在第1天、第3天清宫术后明显降低，至第14天降至最低水平。术后在超声引导下行清宫术均一次成功。阴道流血逐渐减少至停止，无一例并发症出现。结论：对子宫瘢痕性妊娠患者采用血管介入治疗效果显著。

关键词 血管介入治疗；子宫瘢痕性妊娠；临床疗效

本研究回顾性分析近年来收治的植入型子宫瘢痕性妊娠患者20例，探讨、分析双侧子宫动脉栓塞术联合B超引导下的清官术在治疗子宫瘢痕性妊娠中的临床价值，尤其是在抢救致命性大H{血并保留子宫时取得良好的临床疗效，现报告如下。

资料与方法

收治植入型子宫瘢痕性妊娠患者20例，年龄27 - 39岁，平均33岁，停经7-8周。其中，2次剖宫产手术史8例；其余12例均1次剖宫产手术史。均采取子宫下段子宫横切口剖宫产术的手术方式。距离本次妊娠年限2～5年；第1次剖宫产术后恢复良好，无产后感染史。

诊断依据：13例首选以阴道超声检查（TVS）确诊为子宫瘢痕性妊娠，表现为子宫瘢痕处带状低回声或中等回声患者。明确膀胱间子宫肌层组织与妊娠囊消失或缺少；妊娠囊植入瘢痕中，厚度≤5 mm；并向膀胱及腹腔内生长，即可明确诊断为植入型子宫瘢痕性妊娠。B超难以确认7例，并高度怀疑瘢痕妊娠的选择行盆腔MRI常能对妊娠囊着床于子宫前壁进行显示，且较清晰；无完整的子宫内膜或子宫肌层早期外覆盖。MRI表现为混杂长/短T1、T2异常信号，片状不规则出现于子宫下段峡部官腔内，并延伸至前壁肌层，膀胱与子宫前壁间肌壁在病灶处较薄弱[1]。Godin于1997年提出的CSP影响超声的诊断标准[2]：①子宫内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊于膀胱之间肌壁薄弱等。因此早期诊断及进一步正确处理至关重要。

设备与器材：使用德国西门子DSA数字平板减影血管造影机，利用美国COOK公司的子宫动脉导管和泰尔茂的150Cm超滑泥鳅导丝分别超选择至双侧髂内动脉分支的子宫动脉内予以灌注药物及栓塞。对比剂为碘比醇非离子型造影剂。

治疗方法：选择性双侧子宫动脉栓塞术（UAE）。常规消毒铺巾，对单侧股动脉进行穿刺，采用Seldinger技术，穿刺证实后将短导丝引入并将穿刺针拔出；沿短导丝送人血管扩张器及导管鞘；后将血管扩张器和短导丝拔出，股动脉置管过程完成。先使用Pig猪尾巴导管完成腹主动脉造影，看有无变异的卵巢动脉子宫供血。后将5Fcohra导管或子宫动脉导管分别超选择性地插入双侧子宫动脉，采用的是导管成袢技术，并接高压注射器造影对瘢痕性妊娠灶显示血管染色情况及子宫动脉分支进行观察。

造影表现：所有患者均显示明显增粗、迂曲的子宫动脉。与正常相比，子宫峡部血管网丰富。在6例植入型子宫瘢痕性妊娠患者中可见一不显影的“空白”区域存在于子宫动脉下段密集的血管网，即孕囊所在。

术中治疗：在造影确定5Fcohra导管或子宫动脉导管选择性插入子宫动脉位置无误后，先以抗生素及甲氨蝶呤（MTX）80 - 100 mg或5-Fu 1.0g药物灌注。术中可根据瘢痕妊娠的血供情况来调整双侧子宫动脉药物灌注的用量大小比例。灌注时间10 - 15 min，然后选择350 - 560μm明胶海绵颗粒栓塞剂与8万- 16万U庆大霉素混悬液在DSA的监视下分别行双侧子宫动脉栓塞。栓塞后造影见子宫动脉血流缓慢瘀滞，提示栓塞完全。术后平卧12 - 24 h，加压包扎穿刺点及穿刺肢体制动6h。对阴道出血情况和生命体征的变化情况进行严密监测；注意尿液颜色及肝肾功能的变化。

术后随访：术后密切观察患者阴道的出血量，术后检测第1天、第3天清官术后和第14天的血中β -HCG值。术后第3天在超声引导下行清官术。术后1-2个月复查妇科超声，观察、了解子宫复原及子宫瘢痕恢复情况。

疗效判定标准：经UAE介入治疗后，患者超声检查官腔内或植入子宫瘢痕部位的妊娠囊包块较前缩小≥50%，且内未见血流信号18例，阴道流血完全停止。患者植入子宫瘢痕部位的妊娠囊包块较前无明显变化2例。本组患者均接受双侧UAE联合清官术，手术过程顺利，可见明显下降的血中β-HCG，充分显示此治疗方法的有效性，可使手术风险减少，临床疗效显著。

结果

血中β-HCG指标在UAE介入治疗术后的第1天、第3天清官术后明显降低，最低水平出现在第14天。术后在超声引导下行清官术，所有患者均一次成功，术中fn血40 mL（30 - 50 mL）。将刮出物行病理检查，结果表明大量坏死的绒毛组织。患者术后第2个月月经正常来潮12例，术后随访1-2个月，对患者进行超声检查，可见形态大小正常的子宫；无异常回声存在于子宫下段前壁肌层内，彩色多普勒未见异常血流信号。阴道流血逐渐减少至停止，无一例并发症出现。

讨论

随着剖宫产率的增加，CSP呈上升趋势，目前发病率已超过宫颈妊娠，达所有异位妊娠的6.1%。有研究表明由于受精卵通过切口瘢痕处，由于既往剖宫产手术对子宫内膜的损伤而引起的微小缝隙植入子宫肌层导致了CSP的发生。在CSP腔内，由于肌层的薄弱或消失是植入型；一旦出现出血情况，由于弹性差则无法收缩止血，且此处血运丰富导致出血量较大，更加难以止血，所以与向腔内凸出型相比，植入型的子宫瘢痕性妊娠的手术风险远远更高。

药物加子宫动脉栓塞术、联合清官术为该特殊类型的异位妊娠治疗提供了临床实践依据。在子宫动脉栓塞术中，通常采用灌注化学药物，其目的是对绒毛滋养细胞进行抑制或杀死，终止、坏死、消散异位胚囊的发育，又要尽可能地使其对正常组织的损伤减少。应用MTX及5-Fu是较常见的药物。将药物以较高的浓度通过介入的方法从子宫动脉灌注到异位妊娠病灶内，使妊娠病灶内的药物浓度在短时间内达到较高峰值；另一方面通过对子宫动脉的栓塞减弱或阻断了病灶的血供，给UAE术后的B超引导下清官提供了必要的保障，可减少致命大出血的发生率及保全子宫，满足再生育者的需求。

UAE同时灌注MTX及5-Fu对子宫瘢痕性妊娠治疗的可靠性已被证实，且未见明显并发症，具有显著的疗效。作为一种首选的治疗方案目前已被妇科广泛应用于临床，特别是对于迫切需要对子宫进行保留、要求再生育的患者，其治疗的优越性更加能够体现。然而在本组患者的治疗中，一些问题仍需进一步探讨：①如何在术后利用超声检查更有效地评价灌注和栓塞术的效果；如何掌握检查时机。②联合用药、清官术等在灌注和栓塞术后的治疗能否有更加客观的指标来指导更显效、直接的联合方法，以便对植人性子宫瘢痕妊娠综合治疗方案的设定起到规范作用。

综上所述，由于植入型子宫瘢痕妊娠患者早期临床表现不明显；不易早期诊断，常延误治疗。而在早期诊断明确的条件下选择UAE联合清官术治疗具有高效、微创、可重复性、预防大出血、保留子宫及生育能力的特点，得到临床产科医师首肯的同时，具有较为广泛的临床基础及应用价值。

参考文献

[1]张燕科，吴瑞谨.剖宫产瘢痕妊娠的诊治现状[J].国际妇产科学杂志，2008，35（5）：370-373.

[2]齐璇.子宫瘢痕性妊娠误诊6例分析[J].中国误诊学杂志2008，8（18）：4404-4405.