瘢痕子宫妊娠不同分娩方式对母婴结局影响的研究

申志茜

摘要 目的：探讨瘢痕子宫再孕分娩方式对母婴的影响。方法：收治剖宫产再孕产妇172例，按分娩方式分为阴道试产组和选择性剖宫产组，阴道试产组又分为试产成功亚组和阴道试产中转剖宫产亚组，分析各组母婴结局。结果：试产率36.1%，成功率71.80%；阴道试产成功亚组产后24 h出血量、产褥病率发生率、平均住院时间均优于选择性剖宫产组（P<0.05）。结论：有阴道试产条件的剖宫产再孕妇女在严密监护下进行阴道试产是安全的，可避免因再次剖宫产手术带来的产后出血、产褥感染等并发症发生率的增加，节约医疗资源等，即使阴道试产失败中转剖宫产也不增加母婴不良结局的发生。

关键词 瘢痕子宫；阴道试产；分娩方式

随着科学技术的进步，剖宫产手术技术越来越成熟，在降低孕产妇及围产儿死亡率方面做出了巨大贡献，但也带来了高剖宫产率的弊端。我国的剖宫产率达54.5%，远远超过WHO规定的15%的標准。剖宫产术后再次妊娠的孕妇比例将会随着我国生育政策的变化进一步升高由于子宫破裂在剖宫产再孕阴道试产（TOLAC）时出现的风险高，使得分娩方式的选择成为妇产科医生面临的严峻问题。本研究收治分娩的剖宫产再孕妇女172例，对母婴结局回顾性分析，探讨瘢痕子宫再孕妇女不同分娩方式的利弊。

资料与方法

2013年9月-2016年8月收治剖宫产再孕产妇290例，剔除有内外科合并症、产科并发症者及巨大儿和低体重儿、产道狭窄者，剩余172例纳入分析。所有病例年龄22 - 38岁，分娩孕周36 - 41周，孕次第2-4次，产次第1-3次，距前次剖宫产时间2 - 11年。所有患者均只有1次剖宫产史，术后无感染，第1次剖宫产均为子宫下段横切口。前次剖官产指征为胎儿窘迫31例，枕位异常25例，臀位21例，脐带因素13例，社会因素32例，巨大儿15例，过期妊娠12例，羊水因素18例，双胎5例。

研究分组：阴道试产组62例，阴道成功亚组为经阴道试产成功分娩的，共44例；阴道试产中转剖宫产亚组，为经阴道试产后因出现剖宫产指征而剖宫产，共18例。选择性剖宫产组为未经阴道试产择期剖宫产110例。

阴道试产标准：①产妇要求阴道试产；②估计胎儿体重<4 000g；③距前次分娩>2年；④前次剖宫产术为子宫下段剖宫产；⑤前次剖宫产指征不复存在；⑥子宫下段通过孕期超声提示连续性好。所有患者均自然临产，均未在产程中给予缩宫素点滴使宫缩加强。由有经验的助产人员在试产时进行严密监测，持续心电和胎心监护。

观察指标：产褥病率发生率、新生儿窒息发生率、子宫破裂发生率、产后出血量及平均住院时间。胎儿娩出至产后24h的总出血量即产后出血量，采用称重法+容积法计算出血量；分娩24 h后的10 d内所得指标为产褥病率，测量体温4次/d，间隔时间4h，有2次体温≥38.0℃；新生儿出生1min Apgar评分≤7即为新生儿窒息。 统计学方法：采用SPSS 17.0统计学软件，t检验用于计量资料，x2检验用于计数资料，P< 0.05为差异有统计学意义。

结果

阴道试产组与择期剖宫产组资料的基本情况及阴道试产成功率：两组孕妇孕周、阴道分娩史、年龄、体重指数（BMI）以及据上次分娩剖宫产时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。172例剖宫产再孕产妇中进行了阴道试产62例，试产率36.0%（62/172），其中成功阴道分娩44例，试产成功率71.0%（44/62）。阴道试产中转剖宫产的18例，剖宫产指征分别为宫缩乏力、产程无进展6例；出现胎儿窘迫4例；枕位异常4例；出现子宫下段疼痛4例。

阴道试产成功亚组与选择性剖宫产组母婴结局比较：阴道试产成功亚组产后24h出血量、产褥病率发生率及平均住院时间均优于选择性剖宫产组，差异有统计学意义（P<0.05），新生儿窒息发生率及新生儿体重两组比较，差异无统计学意义fP>0.05），见表1。

阴道试产中转剖宫产亚组与选择性剖宫产组相比，产后24 h出血量、产褥病发生率、新生儿窒息率以及新生儿体重高于或多于选择性剖宫产组，但差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

本研究172例产妇无子宫完全破裂发生，阴道试产中转剖宫产亚组不全子宫破裂1例，发生率1.6%（1/62）；选择性剖宫产组1例子宫不全破裂，发生率0.9%（1/110），阴道试产成功亚组无法确定是否有不完全子宫破裂病例。不全子宫破裂均为剖宫产术中见子宫下段肌层部分断开2例，透过浆膜层可见羊水及胎儿毛发，仅存浆膜，子宫下段肌层连续性中断未被术前超声提示，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究中无孕产妇或新生儿死亡。

讨论

瘢痕子宫指子宫肌瘤剔除术、子宫穿孔修补术或剖宫产术等导致的子宫留存瘢痕。本研究针对剖宫产术后瘢痕子宫，不包含子宫肌瘤剔除以及子宫穿孔修补术后。研究发现，剖宫产术后再次妊娠剖宫产可导致妊娠期、分娩期的凶险型前置胎盘、子宫破裂、胎盘植入等发生率增加，再次剖官术中、术中脏器副损伤、术后出血量等并发症的发生率增加。在我国剖宫产指征中有10.4%是瘢痕子宫妊娠，严重影响剖宫产率的下降。据国外文献报道，剖宫产再孕阴道试产的成功率可达70% - 87%，本研究阴道试产成功率71.0%，与国内报道的阴道试产成功率60% - 80%相近，阴道试产率36.0%，无子宫破裂的发生。本研究结果显示，阴道试产成功组产后24h出血量、平均住院时间、产褥病率发生率均低于选择性剖宫产组，这与文献报道的结论一致，所以，剖宫产再孕成功经阴道分娩，可避免再次剖宫产术的脏器副损伤等并发症的发生.并且可缩短住院时间，节约医疗资源；阴道试产成功组新生儿窒息发生率低于选择性剖宫产组，但差异无统计学意义，可能与样本量少有一定的关系。

本研究中阴道试产中转剖宫产组与选择性剖宫产组比较，产后24 h出血量、产褥病发生率、新生儿窒息率、平均住院天数及新生儿体重差异均无统计学意义，提示阴道试产失败再中转剖宫产并没有明显增加母婴不良结局。

剖宫产再孕阴道试产的主要风险在于子宫瘢痕破裂，威胁母婴安全。随着医学的迅猛发展，术后抗生素和子宫收缩药物的使用，使子宫瘢痕愈合情况有了很大的改善。文献报道超声是有效检测子宫瘢痕愈合情况，了解子宫下段厚度、连续性的手段，可对子宫瘢痕愈合做出评估，为阴道试产提供了客观依据，当然与B超检查者的技术有直接的关系。而子宫破裂也有其表现，主要为突然发生的腹痛、胎心率异常、阴道出血及子宫收缩异常，如果进行严密的产程监护可以提前发现。研究表明，即使在阴道试产过程中子宫破裂征象出现，只要处理及时，母儿一般会获得较好的预后，本研究不全子宫破裂2例，无子宫破裂病例发生，子宫下段疼痛出现于试产组不全子宫破裂产妇试产过程中，在选择性剖宫产组中的不全子宫破裂无自觉症状。

综上所述，在无新的剖宫产指征的情况下，剖宫产再孕妇女在有经验的助产人员严密监护下，经过认真、仔细评估，在有急诊剖宫产条件的医疗机构（包括医疗条件、技术条件）可以选择阴道试产，以使因再次剖宫产手术带来的并发症得以避免，节约医疗资源，减少住院费用。