闭式体外循环下直视微创手术与常规二尖瓣手术疗效的临床对比

魏冬

摘要 目的：探讨闭式体外循环下直视微创手术与常规二尖瓣手术的疗效。方法：收治行二尖瓣手术患者82例，随机分为对照组和观察组，各41例。对照组采取常规二尖瓣手术治疗，观察组采取闭式体外循环下直视微创手术治疗。结果：观察组主动脉阻断时间长于对照组，CPB时间、术后辅助呼吸时间及ICU居住时间明显短于对照组，术中出血量、12 h胸腔引流量明显少于对照组（P<0.05）。结论：相较于常规二尖瓣手术，闭式体外循环下直视微创手术临床效果更好。

关键词 闭式体外循环；直视微创手术；常规二尖瓣手术

常规心脏二尖瓣手术切口多做于胸骨正中，可将心脏各个部位暴露出来，便于术中操作与将体外循环构建，但该术式切口较长，需将胸骨纵劈开，有较大创伤，若术后并发纵隔感染或胸骨裂开等将使手术时间明显延长，易导致术后死亡。近年来，微创理念不断更新，人们愈发重视微创手术。直视微创二尖瓣手术即经体表微小切口应用特制手术器械及闭式体外循环于直视下开展心脏二尖瓣外科技术，为近10年来心脏瓣膜外科领域的新型疗法。近年来该术式被国内引进与应用，其优势在于创伤小、切口小、并发症少且术中及术后出血量少，再加之住院时间短，可减轻患者经济负担，故而广受患者青睐，成为现代外科手术的主要方法。现选取我院收治的需行二尖瓣手术患者82例，比较闭式体外循环下直视微创手术与常规二尖瓣手术的临床疗效。

资料与方法

2016年5月-2017年5月收治需行二尖瓣手术患者82例，均经胸超声心动图确诊为感染性心内膜炎、风湿性二尖瓣病变及二尖瓣脱垂；排除先天性心脏病、主动脉瓣病变者，年龄>50岁者行冠状动脉造影将冠脉粥样硬化性心脏病排除，所有患者均无胸部手术史或心脏手术史。本研究经我院伦理委员会批准实施。将患者随机分成两组，各41例。对照组男25例，女16例；年龄24～69岁，平均（41.8±9.5）岁；术前左心室射血分数（LVEF）（64.2±3.l）%。观察组男24例，女17例；年龄22～68岁，平均（40.5±8.7）岁；术前左心室射血分数（LVEF）（63.9±2.5）%。两组患者性别、年龄及LVEF比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有均衡性。

手术方法：两组手术麻醉方式均为全身麻醉。观察组行双腔气管内插管，让患者仰卧，垫高右侧20°～30°，常规将食管超声探头放置其中并将数据记录好。术前将除颤电极放置在体表，分别在左腋前线第5肋间及肩胛骨后方贴上电极片，将心脏包裹在其中。手术需先构建闭式体外循环，插管于股动脉、右颈内静脉及股静脉，术中若有必要可使用负压辅助静脉引流装置（VAVD）。做长度6～7cm的切口于右前外侧第4肋间，将软组织保护器置入切口内，以微创肋骨牵开器行开胸处理，左侧单肺通气，做切口于右前外侧第4肋间，抵达胸腔，于直视下顺着膈神经前2cm将心包纵行切开并行悬吊处理，延伸至头侧主动脉心包折返处，下腔静脉口上缘为下端延长位置，以丝线在切口边缘固定前方心包，经右腋中线第3、5肋间小切口从胸壁缝线穿过并向后外侧牵以固定后方心包。作辅助切口于右腋前线第6肋间，将左心引流置入并同时将一细管置入以向胸腔内持续注入二氧化碳气体。做小切口于右腋中線第3肋间，应用特制经胸主动脉阻断钳将升主动脉阻断。在心肺流转右心萎陷后将长灌注针头插入主动脉根部前壁缝荷包处，将心肌保护液灌注其中，心脏停搏后进入左心房，从房间沟将微创心脏外科手术拉钩放置其中，使用特制微创心脏外科手术器械，开展二尖瓣置换或修复术，其操作与常规开胸手术一致。对照组采用常规二尖瓣手术，做切口于胸骨正中，经升主动脉及上下腔静脉建立体外循环（CPB）。

观察指标：记录两组CPB时间、主动脉阻断时间、术中出血量、12h胸腔引流量、术后辅助呼吸时间、住ICU时间。

统计学方法：软件SPSS 20.0对数据开展统计学分析，计量资料表示方法为（X±s），用t检验行组间对比，P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组观察指标比较，见表1。

讨论

常规二尖瓣手术入路点为胸骨正中切口，已经取得成功，广受临床关注，但其手术创伤较大，且术后恢复时间较长。此为该术式主要缺点。数十年来临床手术思维不断转变，临床逐渐采取微创手术。微创二尖瓣手术的基本条件为必要微创手术器械与建立闭式体外循环，要求更加精细与准确，因此术前需对患者手术条件予以严格评估，对手术室适应证予以严格掌握。

术中患者需仰卧，垫高右侧胸，右上臂外展40°，便于充分暴露视野；术中切口长度仅5～6cm，微创二尖瓣手术做切口于右前外侧第4肋间切口；女性做切口于乳房下缘，为乳腺组织提供保护，经肋间进入胸腔无保护肋骨，主切口内将软组织保护器置入并开胸，于直视下处理。近年来国内外主要采取经外周血管建立体外循环的方式，穿刺插管后构建体外循环，安全有效且操作简单、掌握难度低。微创手术的顺利实施与良好显露要求体外循环管理科学合理，外周插管构建闭式体外循环，将体外循环插管方法预先建立是确保手术成功的主要条件。本组术中常规应用VAVD，为确保装置的有效性与安全性，术中需对静脉回流室内负压予以连续监测，控制压力在-60～20mmHg范围内。术中避免将负压盲目加大，因负压长时间在<-80mmHg时静脉管侧孔在腔静脉壁上吸附不仅不会导致引流量增加，还会导致血细胞破坏增加。微创手术术野较小，对技术要求较高，术中要注重保护心肌。

本研究结果表明观察组主动脉阻断时间长于对照组，CPB时间、术后辅助呼吸时间及住ICU时间明显短于对照组，术中出血量、12h胸腔引流量明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。由此可知相较于常规二尖瓣手术，闭式体外循环下直视微创手术临床效果更好，更具推广价值。

参考文献

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