CVVH治疗外伤性神经源性肺水肿11例分析

宋加友 李玮 陈绍银

摘要 目的：探讨外伤性神经源性肺水肿的临床特点及治疗方法。方法：收治外伤性神经源性肺水肿患者11例，回顾性分析其临床资料。结果：经过综合治疗，所有患者的神经源性肺水肿的症状均消失，呼吸机治疗参数均降低，4例颅内压监测患者经CVVH治疗后均呈持续下降趋势，氧合指数逐渐升高至300以上；11例患者无血液净化并发症发生，但2例患者于后期因脑损伤过重死亡，其余9例患者均好转后转入普通病房继续治疗。结论：神经源性肺水肿具有比较复杂的病情和比较高的病死率，如果给予及时治疗，可以降低患者病死率。

关键词 外伤性；神经源性；肺水肿；综合治疗

神经源性肺水肿（NPE）是指在没有心肺原发疾病情况下，由颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的肺水肿，也称为中枢性肺水肿，是中枢神经系统疾病所致的严重并发症。NPE发病突然，进展迅速，处理不当，常危及生命[1]。NPE主要病因有脑出血、颅脑肿瘤、癫痫持续状态、颅脑外伤及EV71病毒感染导致的脑干脑炎等。笔者对2015年10月1日-2017年8月1日收治外伤导致的神经源性肺水肿患者11例的临床资料进行分析，现报告如下。

资料与方法

2015年10月1日-2017年8月1日收治外伤导致的神经源性肺水肿患者11例，男7例，年龄42～73岁，平均（50.12±2.36）岁；女4例，年龄11～67岁，平均（42.65±2.03）岁。均为急性特重型颅脑损伤患者。其中车祸伤10例，高处坠落伤l例。所有患者均已诊断为神经源性肺水肿。NPE距受伤时间2～100 h不等。将有精神疾病史、语言表达障碍以及拒绝治疗的患者排除在外。

临床表现：11例患者中伤后全部出现昏迷，双侧瞳孔均散大4例，单侧瞳孔散大7例，GCS评分均3～5分。发生NPE后口唇紫绀、呼吸困难、呼吸急促，听诊双肺可见湿哕音，自气道内吸出大量粉红色泡沫样痰或泡沫痰，呼吸机显示气道压增高；床旁胸片显示双肺弥漫性听诊颅脑，CT表现为弥漫性脑肿胀5例，外伤性硬膜外或硬膜下血肿11例，其中l例为硬膜下血肿开颅清除术后脑干出血。血气分析11例氧合指数（Pa02/Fi02）均<200。

治疗方法：诊断为NPE后，除给予甘露醇脱水、甲泼尼龙减轻水肿、呼吸机机械通气及镇痛镇静等治疗外，神经外科予以手术治疗7例，11例发生NPE后均予以CVVH治疗，CVVH治疗时间在12～168h不等，CVVH治疗过程中抗凝治疗全部为枸橼酸抗凝。其中4例患者术后应用颅内压监测。并对所有治疗中患者的临床表现和症状进行密切观察。

指标观察：对所有患者的神经源性肺水肿症状、内压检测、氧合指数以及血液净化并发症情况进行严密观察和详细记录。

统计学方法：采用SPSS 20.0分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用率（%）表示，采用X2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结果

11例患者经过综合治疗后，神经源性肺水肿均消失，呼吸机治疗参数均降低。4例颅内压监测患者经CVVH治疗后均呈持续下降趋势，氧合指数逐渐升高至>300； 11例患者无血液净化并发症的发生，但2例患者于后期因脑损伤过重死亡，其余9例患者均好转后转入普通病房继续治疗，见表l。

讨论

神经源性肺水肿于1874年由Nothnage首次报道[2]，传统观念认为是颅脑疾病一种罕见并发症，但笔者认为，神经源性肺水肿并不少见，它可并发于颅脑创伤、肿瘤、SAH以及手足口病等。随着机动车保有量的增加，交通事故越来越多，急性特重型颅脑损伤造成的神经源性肺水肿也随之增多。NPE发病机制不详，颅脑损伤引起的交感神经系统强烈兴奋是一个普遍现象。动力学说认为[3]，NPE发病机制主要是肺循环过载和肺血管收缩所致。中枢神经系统损伤后交感神经系统兴奋，引起体循环血管收缩，导致回心血量增加和心输出阻力增大，同时引起心室舒张间期缩短，心室顺应性下降，也可能直接导心功能衰竭，肺循环血量剧增。但单纯动力学说不能完全解释NPE的发生机制，因此又引出其他学说，如通透性学说。通透性学说认为，正常情况下，肺内α受体主要是αl受体介导的肺血管及支气管平滑肌的收缩，促进肥大细胞释放炎性介质和呼吸道腺体分泌等，而B受体介导肺血管及支气管平滑肌的舒张，抑制炎性介质的释放，在NPE发生过程中，肺血管上的al受体与激动剂结合以后，一方面介导了肺血管收缩，引起肺血管液体静脉压增高，增加血管滤过压；另一方面引起肺血管内皮细胞Ca2+浓度增加，对细胞膜造成损伤，导致内皮细胞连接疏松和脱落，从而引起肺血管通透性增加。但是目前为止，尚没有一个学说能够很好地解释其发病机制。

在外伤性NPE治疗方面，甘露醇减轻脑水肿、激素减轻炎性反应，呼吸机机械通气等治疗有时候很难改善NPE症状及预后，应避免应用低分子肝素抗凝造成脑出血，笔者予以枸橼酸抗凝的CVVH治疗神经源性肺水肿，均取得了较好的疗效。CVVH在NPE治疗方面可能的作用如下[4]：①炎性介质的清除作用，有利于阻断全身炎性反应，减轻交感神经兴奋，改善器官功能。②适当脱水可维持患者适当的容量负荷，减少血管外肺水肿，同时减轻心脏负荷，改善心功能。③CVVH治疗可纠正重型颅脑损伤引起的电解质紊乱和酸碱失衡，有利于改善机体内环境失衡，明显提高治疗效果，改善预后。④CVVH治疗可控制患者体温于适当水平，降低脑耗氧。 在本次研究中，所有患者经过綜合治疗之后；神经源性肺水肿的症状均已消失，呼吸机治疗参数均降低，4例颅内压监测患者经CVVH治疗后均呈持续下降趋势，氧合指数逐渐升高至> 300；11例患者无血液净化并发症的发生，但2例患者于后期因脑损伤过重死亡，其余9例患者均好转后转入普通病房继续治疗。由此可见，在对神经源性肺水肿患者进行治疗的过程中，给予CVVH治疗，可以明显改善患者病情，加快其康复进程。

综上所述，神经源性肺水肿具有比较复杂的病情和比较高的病死率，如果可以给予及时治疗，可以降低患者的病死率。

参考文献

[1]Dettban CL， Davidson U.Pulmonary in thepatient with acute head injury：neurogenicpulmonary edema[J].Head Lung，1989，18（6）：583-589.

[2]蔡栩栩，刘春峰.小儿神经源性肺水肿[J]中国小儿急救医学，2007，14（2）：106-108.

[3]罗磊.25例危重型手足口病合并神经源性肺水肿临床分析[J]药物研究，2013，5（1）：92-93.

[4]吕勇，刘子美.神经源性肺水肿的诊断与治疗进展[J].安徽医学，2009，30（3）：246-248.