中医体质辨证治疗糖皮质激素依赖性亚急性甲状腺炎36例临床观察

何春华

摘要 目的：观察中医体质辨证治疗糖皮质激素依赖性亚急性甲状腺炎的临床效果。方法：将患者36例按体质辨证分为4种病理体质类型，进行3个月中医治疗。结果：临床治愈36例。结论：运用中医体质辨证分型治疗可以逐渐纠正机体的虚损，增强机体的正气，达到扶正祛邪的目的，从而能长久治愈糖皮质激素依赖性亚急性甲状腺炎。

关键词 糖皮质激素依赖性亚急性甲状腺炎；中医体质辨证治疗；疗效

亚急性甲状腺炎又称肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎，是一种自限性甲状腺炎症性疾病，临床常见，多见于20～50岁成年人，女性3～4倍于男性。其病因一般与病毒感染有关，发病前1～3周有上呼吸道感染，发病时症见颈前甲状腺部位疼痛和压痛，可放射至下颌、耳部或枕骨部，伴有恶寒、发热、头身疼痛、咽痛、咳嗽、乏力等症状[1]。临床治疗上西医主要使用非甾体抗炎药及糖皮质激素来抑制炎性反应及止痛对症治疗。治疗中经常出现停用及减量糖皮质激素后甲状腺疼痛复发的患者。患者反复使用糖皮质激素治疗，糖皮质激素不能正常减量停用，病症不能痊愈，形成糖皮质激素依赖。长期使用糖皮质激素后容易引发各种并发症，如骨质疏松、消化性溃疡、肾上腺皮质功能抑制、免疫力减低等。针对这种临床现象，2012-2016年以中医体质辨证为主导治疗糖皮质激素依赖性亚急性甲状腺炎36例，临床疗效较好，现报告如下。

资料与方法

收治患者36例，男6例，女30例。年龄18～56岁，平均40.6岁；病程2～18个月。所有病例均符合以下诊断标准：①有颈前甲状腺部位疼痛和压痛，既往资料支持诊断为亚急性甲状腺炎；②有反复使用糖皮质激素（泼尼松片或甲泼尼龙片）治疗史；③停用糖皮质激素3个月内或减量糖皮质激素后甲状腺部位疼痛复发；④血沉、CRP升高异常；⑤甲状腺功能异常（破坏性甲状腺功能亢进）或正常；⑥甲状腺吸碘率实验提示甲状腺吸碘率低于正常值；⑦甲状腺彩超提示存在甲状腺增大，炎症区域甲状腺呈现片状低回声的改变。

治疗方法：就诊时若正在服用糖皮质激素但减量后症状加重者，及已经停止服用糖皮质激素，但病情反复未愈或复发，有≥38℃发热及甲状腺肿痛明显者，服用泼尼松片30mg/d（早7：00空腹），每周减5 mg；泮托拉唑肠溶胶囊40mg/次，1次/d，早7：00空腹服用；碳酸钙D3片600mg肷，1次/d，睡前口服。若已经停止服用糖皮质激素，颈前甲状腺疼痛反复未愈或复发，但无发热或只有低热者，不再予以服用糖皮质激素。按体质辨证将患者分为4种病理体质进行中医治疗。①气虚型：平素容易疲乏少力、自汗、氣短懒言，容易感冒，颈前甲状腺部疼痛或压痛，舌淡红或淡，苔薄白或薄黄腻，脉细弱。中医以益气固表，解毒止痛为治则；处方以玉屏风散合桂枝汤及五味消毒饮加减，疼痛明显者加蜂房、土鳖虫、莪术。②阳虚型：平素畏寒怕冷，四肢欠温，疲乏少力，精神不振，面色少华，颈前甲状腺部疼痛或压痛，舌淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉弱或细弱。中医以温阳益气，解毒化瘀止痛为治则；处方以附子桂枝汤加连翘、重楼、蒲公英、路路通、蜂房、土鳖虫、莪术治疗。③阴虚型：平素形体偏瘦，经常口燥咽干，手脚心热，颈前甲状腺部疼痛或压痛，舌红或淡红，苔薄或少苔、无苔，脉细弦或细滑。中医以养阴清虚热，解毒止痛为治则；处方以六味地黄丸合芍药甘草汤加银花、连翘、重楼、路路通、皂角刺、蜂房、土鳖虫等治疗。④脾虚痰湿型：平素形体肥胖，容易倦怠困重，咯痰口黏不爽，颈前甲状腺部疼痛或压痛，舌淡或淡红，苔白腻或黄腻，脉滑或沉滑。中医以健脾化痰，解毒止痛为治则；处方以四君子汤合温胆汤加银花、连翘、重楼、丝瓜络、皂角刺、蜂房、路路通治疗。中医疗程为3个月，治疗期间禁止饮酒、吸烟，忌食生冷之品，避免劳累。

疗效判定标准：①治愈：症状及体征消失，血清FT3、FT4、TSH正常，血沉及CRP恢复正常。糖皮质激素正常减量并停止服用，1年内未再复发颈前甲状腺疼痛。②好转：症状及体征明显缓解，甲状腺部疼痛和压痛减轻，血清FT3、FT4、TSH及血沉有所改善，糖皮质激素正常减量并停止服用，1年内再复发颈前甲状腺疼痛。③无效：症状及体征未见好转，甲状腺部疼痛和压痛无减轻，血清FT3、FT4仍增高或波动性增高，TSH仍降低，血沉仍增高。

结 果

气虚型10例，阳虚型18例，阴虚型3例，脾虚痰湿型5例；临床治愈36例，并发有永久性甲状腺机能减退6例，未见任何不良反应。

典型病例

患者，女，52岁，玉溪市华宁县华溪镇农民。2014年3月初因受寒后出现恶寒发热，头身疼痛，咽痛咳嗽，颈前甲状腺肿痛及触压痛明显，在当地按上呼吸道感染使用抗生素及抗病毒等多种药物治疗后颈前甲状腺部疼痛无好转，0.5个月后就诊于玉溪市人民医院内分泌科。经检查后确诊为亚急性甲状腺炎，并予以泼尼松片10mg/次，3次/d（3餐后口服），每周减量5 mg；板蓝根片4片/次，3次/d，口服治疗。颈前甲状腺部肿痛及发热消失。1.5个月后停止服用泼尼松片，停药后10d又再次发作，颈前甲状腺部疼痛，伴有发热及全身多个关节疼痛，再次就诊玉溪市人民医院内分泌科。再次予以服用泼尼松片10mg/次，3次/d（3餐后口服），每周减量5mg。治疗有效，疼痛及发热消除，泼尼松减量至10mg/d时再次出现发热、颈前甲状腺部疼痛及全身多个关节疼痛。就诊后又再次加量泼尼松片至10mg/次，2次/d，每2周减量5mg，治疗有效，疼痛及发热消除。至2015年3月患者每次减泼尼松片至10mg/d时总见颈前甲状腺部疼痛及发热，每次都需要增量才能缓解症状，同时伴有明显腰背疼痛，畏寒肢冷，疲乏少力等不适，患者自觉痛苦难忍，于2015年4月就诊我科门诊寻求中医治疗。就诊时症见颈前右侧甲状腺部疼痛，触压痛明显，有间断发热（37.5～38.20C），畏寒肢冷，疲乏少力，腰背酸痛，纳食差，大便稀溏，面色咣白无华，舌淡胖，苔白黄腻、津多，舌下脉络瘀紫明显，脉沉弱，尺脉无根。目前服用泼尼松片10 mg/d。既往有反复感冒病史，绝经3年。查体见T37.4℃，P84次/分，BP100/60mmHg，颈前甲状腺无肿大，右侧甲状腺触压痛明显，咽峡色暗红，双侧扁桃体无肿大及异常分泌物，咽后壁布满淋巴滤泡，其余体征无异常。血常规结果为WBC10.6×109/L， N8.6×l09/L， ESR62mm/h，CRP24mg/L；甲状腺功能提示有轻度甲亢；甲状腺彩超示双侧甲状腺肿大，血供丰富，右侧甲状腺片状低回声区；甲状腺吸碘率实验示24h甲状腺吸碘率低于正常；骨密度测定为重度骨质疏松。西医诊断：①亚急性甲状腺炎并糖皮质激素依赖。②重度骨质疏松。中医诊断为瘿痛（阳气不足，毒瘀壅滞）。

治疗方案：①泼尼松片30mg/d，早7：00空腹服，每周减量5mg；泮托拉唑肠溶胶囊40mg/次，1次/d，早7：00空腹服用；碳酸钙D3片600mg/次，1次/d；骨化三醇软胶丸0.25υg/次，1次/d，晚睡前口服。②中医予以温阳益气，解毒化瘀止痛为治则；处方以附子桂枝汤加味：附片50g，桂枝18g，白芍12g，生姜30g，大枣30g，炙甘草12g，生黄芪30g，炒苍术10g，生白术15g，茯苓15g，连翘30g，重楼12g，射干l2g，路路通15g，莪术15g。7剂，配方颗粒，每剂配3袋，开水冲服200mL/袋，l袋肷，3次/d，忌食生冷之品。以此方为基础，随症稍作加减服用3个月，患者6周后顺利停服泼尼松片，临床症状全部消除，舌淡红，苔薄白，脉细；咽峡淡红，咽喉壁滤泡少许；0.5年后复查甲状腺功能出现甲减，开始予以左甲状腺素钠片50υg/d替代治疗，目前仍行替代治疗，颈前甲状腺部疼痛未再复发。

讨论

亚急性甲状腺炎发生与病毒感染有关，临床上经常被误诊为上呼吸道感染进行治疗。该病属中医“瘿痛”范畴，在中医学中，瘿痛属于外感疾病，中医认识及治疗外感疾病殊胜，认为外感疾病的发生是机体“正气”与外来“邪气”的交争过程。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”《素问遗篇·刺法论》云：“正气存内，邪不可干。”就说明机体的“正气”是抗御一切外邪的根本。中医治疗外感疾病的要旨是更好地激发、固护机体的“正气”，从而来抗击外邪，治愈疾病。临床工作中，笔者观察到使用糖皮质激素治疗亚急性甲状腺炎后，对糖皮质激素产生依赖性且病情反复难愈的患者皆属体质虚弱者，这些患者自身机体正气不足，故而容易被外邪侵犯，导致疾病发生，外邪及糖皮质激素药物进一步损伤机体正气，从而正气不能有效抗击外邪，病症反复难愈。运用中医体质辨证分型治疗可以从根本上逐渐纠正机体的虚损，增强机体的正气.达到扶正祛邪的目的，从而能长久治愈该病。

参考文献

[1]叶任高.内科学.北京：人民卫生出版社，2001：750.