免散瞳眼底照相在糖尿病视网膜病变筛查中的应用价值

李雯 杨眉 戈玉蓉

摘要 目的：评价与裂隙灯眼底检查相比免散瞳眼底照相检出糖尿病视网膜病变的敏感性和特异性。方法：收治糖尿病患者664例，共1 328眼，行免散瞳眼底照相，并请眼科医师进行裂隙灯眼底检查。以眼科裂隙灯眼底诊断结果作为参考标准，评价免散瞳眼底照相的敏感性和特异性。比较两者在糖尿病视网膜病变检出率上的一致性。结果：眼底照相检出糖尿病视网膜病变的敏感性和特异性分别为85 .1%和90.0%，Kappa值0.74。结论：免散瞳眼底照相为糖尿病视网膜病变的筛查提供了一种更简便、有效的检查手段，建议建立采用免散瞳眼底照相、以社区为基础的糖尿病视网膜病变筛查模式。

关键词 免散瞳眼底照相；糖尿病视网膜病变；筛查；社区

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病的主要并发症之一，是一种难以逆转的致盲性眼病。目前国内有多种筛查方法，本文旨在评价与裂隙灯眼底检查相比，免散瞳眼底照相检出DR的敏感性和特异性[1]，为DR早期防治提供可靠而简便易行的筛检方法，探讨和摸索社区筛查DR的方式。

资料与方法

2014年3月-2016年2月收治糖尿病患者664例，共1328眼。男289例，女375例；年龄22～88岁，平均（56.16±12.41）岁；糖尿病病程1～29年，平均（6.67±6.06）年。

方法：①眼底照相：先照l眼，休息几分钟后，待患者瞳孔恢复，拍另l眼，每眼获得4张450视野眼底照片。通过计算机即时观察结果，对可疑病变放大观察，重复检验。数据可储存于计算机中以便随时查阅。②裂隙灯眼底检查：由专业眼科医师完成。先将患者双眼滴注0.5%复方托吡卡胺眼液2～3滴，约15min后，患者瞳孔扩大，可通过裂隙灯先后完成双侧眼底检查。瞳孔恢复正常大小时间约6h，在此期间，患者会出现畏光、视物模糊，并有可能诱发闭角型青光眼。③诊断标准：以1999年WHO（世界卫生组织）公布的糖尿病诊断标准进行诊断。眼底照相及裂隙灯眼底检查所采用的糖尿病视网膜病变分级标准均为2002年国际DR严重程度分级标准，见表l。④以眼科裂隙灯眼底检查诊断结果作为参考标准，评价免散瞳眼底照相技术诊断DR的敏感性和特异性。比较两种检查在DR检出率上的一致性。⑤将该技术应用于社区糖尿病患者DR的早期筛查。探讨和摸索社区筛查DR的方式。

统计学方法：采用SPSS17.0软件包中评价诊断试验的统计方法，统计指标包括灵敏度（Se）、特异性（Sp）、漏诊率（B）、误诊率（α）、阳性预测值（+PV）、阴性预测值（-PV）、约登指数（YD、诊断试验的一致性（Kappa值）。

结果

眼底病变筛查结果：664例（1328眼）中未发现DR病变者761眼，占57.40%；发现DR者403眼（30.35%）；屈光介质不清者164眼（12.30%）。其中未发现DR病变者眼底检查结果如下：未见明显异常者360眼（27.ll%）；眼底动脉硬化者339眼（25.53%）；豹纹状眼底改变者53眼（4.OO%）；黄斑病变者8眼（0.600/0）；视网膜局部色素变性者1眼。

屈光介质不清者164眼。经眼科扩瞳后裂隙灯检查，发现晶体混浊158眼（96.34%）；玻璃体混浊5眼（3.05%）；角膜白斑l眼（0.61%）。其中L-NPDR者4眼（2.44%）；M-NPDR者36眼（21.95%）；S-NPDR者12眼（7.32%）。另外合并有眼底动脉硬化者16眼（9.76%），黄斑色素紊乱8眼（4.88%）；未见异常者72眼（43.9%）。所有屈光介质不清者均建议到眼科进一步查眼底。

DR筛查结果将屈光介质不清者164眼排除在外，实际入组1164眼。DR筛查结果显示，免散瞳眼底照相测得阳性总数403眼（34.62%），其中轻度非增殖性DR70眼（6.Ol%），中度非增殖性DR197眼（16.92%），重度非增殖性DR106眼（9.ll%），增殖性DR30眼（占2.58%）。裂隙灯眼底检查測得阳性总数382眼（32.82%），其中轻度非增殖性DR74眼（6.36%），中度非增殖性DR182眼（15.64%），重度非增殖性DR100眼（8.59%），增殖性DR26眼（2.23%）。

以眼科裂隙灯眼底镜诊断结果作为参考标准，评价免散瞳眼底照相的敏感性和特异性：灵敏度Se 85.08%，特异性Sp 90.03%、漏诊率B 14.92%，误诊率a9.97%，阳性预测值（+PV）80.65%，阴性预测值（- PV）92.51%，约登指数（YD0.75，诊断试验的一致性（Kappa值）0.74。从结果看，上述两种方法对DR的检出率具有高度一致性，单视野免散瞳眼底照相基本达到英国糖尿病协会DR的筛查标准（敏感性>80%，特异性>95%），是一种有效的筛查方法。

免散瞳眼底照相非常适合社区大规模糖尿病人群DR的筛查。建议采用免散瞳眼底照相、以社区为基础的DR筛查模式。

讨论

2010年中国慢病监测暨糖尿病调查结果显示，中国成人糖尿病患病率11.6%，中国目前可能有多达1.139亿成人糖尿病患者，4.934亿糖尿病前期人群。糖尿病已成为我国重大的公共卫生问题[2，3]。

DR是工作年龄段（18～65岁）居首位的致盲眼病，在欧美发达国家，DR已逐渐跻身致盲性眼病的前2位。随着我国眼病防治工作的开展，DR必将成为中国人群主要的致盲原因之一[4]。

综合以上研究，我们认为，免散瞳眼底照相技术为糖尿病视网膜病变的筛查提供了一种更为简便、有效的检查手段，非常适合社区大规模糖尿病人群DR的筛查，建议采用免散瞳眼底照相、以社区为基础的DR筛查模式。一旦筛查出糖网病、屈光介质不清等患者，均建议患者到眼科行专科眼底检查，以便得到及时、正确的诊治。免散瞳眼底照相技术对社区DR患者的筛查有较高的实用价值，对DR的基层防治工作有着十分重要的临床意义。

参考文献

[1]苏连荣，李琦.糖尿病视网膜病变筛查方法的比较研究[J].国际眼科杂志，2009，9（8）：1526-1528.

[2]朱灵，司徒容芳，段艳华，等.眼底彩色照相筛查糖尿病视网膜病变的价值探讨[J].临床眼科杂志，2008，16（1）：62-63.

[3]蒋升，张莉，克麦尔·艾则孜.免散瞳眼底照相技术在糖尿病视网膜病变筛查中的应用研究[J]国际眼科杂志，2008，8（10）：2037-2039.

[4]张蕾，许维强，谭荣强，等.糖尿病视网膜病变筛查方式探讨[J]国际眼科杂志，2010，10（3）：482-484.