25—羟维生素D在狼疮性肾炎中的表达水平及意义

苏江 董巍 朱静 龙丽 龙武彬 陈栖栖

摘要 目的：探讨25-羟维生素D[25（OH）D]在狼疮性肾炎（LN）患者外周血的表达水平及临床意义。方法：初诊系统性红斑狼疮（SLE）患者，按有无LN分为两组，收集SLE患者的临床及实验室资料。纳入健康体检者为对照组。测定3组血清25（OH）D水平，分析LN患者血清25（OH）D水平与临床及实验室指标的关系。结果：LN患者和无LN的SLE患者25（OH）D水平均低于对照组fP<0.01）；LN患者血清25（OH）D水平分别与24 h尿蛋白定量呈负相关，与C3呈正相关，而与SLEDAI评分、抗dsDNA抗体、C4、ESR和CRP无相关性。结论：LN患者血清维生素D水平低于普通人群，低水平维生素D主要与SLE的肾损害有关，但并非LN发病的决定性因素，仅在一定程度上影响蛋白尿及补体C3水平。

关键词 系统性红斑狼疮；狼疮性肾炎；维生素D；25-羟维生素D

近年来的研究结果提示，维生素D在非骨骼疾病中也起着一定的作用n，。SLE患者普遍存在维生素D缺乏，并且与疾病活动和狼疮性肾炎（LN）有关。但也有研究结果显示，维生素D与疾病活动及LN无确切相关性，目前国内有关25（OH）D与LN关系的研究较少，且尚未得出一致性的结论。本研究以健康体检人群及无LN的SLE患者为对照，探讨25（OH）D在初诊未经治疗的LN患者外周血的表达及其临床意义。

资料与方法

初诊SLE患者来自于四川省人民医院风湿免疫科住院的患者。纳入标准：①符合美国风湿病学会1997年修订的SLE诊断标准；②LN诊断标准：24 h尿蛋白定量> 0.5 g。按有无LN分为两组，其中LN组41例（男2例），年龄16～65岁，平均（35.46±12.24）岁；无LN的SLE组44例（男3例），年龄13～64岁，平均（32.61±10.29）岁。正常对照组40例（男2例），均为本院健康体检者（3个月内未使用过维生素D类产品），年龄23～48岁，平均（33.88±6.03）岁。以上3组年龄、性别差异均无统计学意义fP>0.05）。

方法：①采集样本及分离血清：无菌条件下采集患者和健康体检者静脉空腹血4 mL，室温静置2h，待其析出血清，离心5 min后吸取上层血清，分装至Eppendorf管，-80℃冰箱保存备用。②临床及实验室资料收集：搜集临床及实验室资料，并完成SLEDAI评分。实验室检查包括血细胞分析、补体C3、补体C4、ANA、抗dsDNA抗体、抗sm抗体、抗UIRNP抗体、抗SSA抗体、抗R052抗体、抗SSB抗体、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白抗体、ESR、CRP及24h尿蛋白定量等，均由本院检验科完成，其中抗dsDNA抗体检测分别采用间接免疫荧光法（IFA）和ELISA两种方法。③血清25（OH）D检测：采用ELISA检测血清25（OH）D水平，试剂盒购于德国Immundiagnostik公司，具体步骤严格按说明书进行。维生素D水平分为缺乏[25（OH）D<20 ng/mL]、不足[20≤25（OH）D<30 ng/mL]、正常[30≤25（OH）D<100 ng/mL][15]。

统计学方法：采用SPSS 17.0分析，正态分布资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布资料以中位数（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-W1utney U检验；相关分析采用Pearson检验；计数资料采用X2检验；所有统计均采用统计软件包分析处理，P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

LN患者、无LN的SLE患者与对照组25（OH）D水平的比较：LN患者血清25（OH）D为4.16～45.08ng/mL， 平均（19.18±9.41）ng/mL，维生素D缺乏患者19例（46.3%）；无LN的SLE患者血清25（OH）D为5.92～53.64ng/mL， 平均（22.15±11.07）ng/mL，维生素D缺乏患者20例（45.5%）；对照组血清25（OH）D为12.98～70.86ng/mL，平均（33.93±14.07）ng/mL，维生素D缺乏者6例（15.O%）。LN患者和无LN的SLE患者25（OH）D水平均低于对照组（P均<0.01），LN患者和无LN的SLE患者25（OH）D水平差异无统计学意义（P>0.05）；LN患者和无LN的SLE患者维生素D缺乏者百分率相当（P>0.05），且均高于对照组（P均<0.01），见表l。

LN患者和无LN的SLE患者临床、实验室资料比较：LN患者SLEDAI评分6～28分，平均（15.02±4.89）分；无LN的SLE患者SLEDAI评分4～22分，平均（10.66±4.72）分，两组均数比较差异有统计学意义（P<0.01）；LN患者共有34例患者采用IFA法检测到抗dsDNA抗体，阳性率82.9%；而无LN的SLE患者仅24例检测到抗dsDNA抗体（IFA），阳性率54.5%，卡方检验结果显示，两组百分率差异有统计学意义（P<0.01）；LN患者采用ELISA检测到的抗dsDNA抗体定量1.70～666.25 IU/mL，平均（151.45±130.41）IU/mL；无LN的SLE患者采用ELISA法检测到的抗dsDNA抗体定量1.20～353.50IU/mL，平均（114.74土99.05）IU/mL，兩组均数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者其他临床（皮疹、光过敏、脱发、口腔溃疡、关节炎、肌痛/肌炎、浆膜炎、神经损害、发热及血液系统损害）、实验室指标泡括补体C3、C4、抗sm抗体、抗UIRNP抗体、抗SSA抗体、抗R052抗体、抗SSB抗体、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白抗体、ESR及CRP）差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

LN患者血清25（OH）D水平与临床、实验室指标的相关性：LN患者血清25（OH）D水平分与24 h尿蛋白定量呈负相关（r=-0.391，P=O.Oll），与C3呈正相关（r=0.401，P=0.009），而与SLEDAI评分、抗dsDNA抗体、C4、ESR和CRP无相关性fP均>0.05）。无LN的SLE患者血清25（OH）D水平与SLEDAI评分、抗dsDNA抗体、C3、C4、ESR和CRP均无相关性（均P>0.05）。按是否存在维生素D缺乏，分别将LN组及无LN的SLE患者进行亚组分析，卡方检验结果显示，各亚组在皮疹、光过敏、脱发、口腔溃疡、关节炎、肌痛/肌炎、浆膜炎、神经损害、发热及血液系统损害等方面差异均无统计学意义（均P> 0.05），提示维生素D缺乏与上述临床表现无相关性，见表3。

讨论

LN是风湿免疫科和肾脏科医生面临的一大挑战，探寻与LN发病及病情活动有关的机制，有助于我们寻找更有效的治疗手段，从而更大限度地改善患者预后。

本研究发现，无论是LN患者还是无LN的SLE患者，血清25（OH）D均显著低于普通人群，两组SLE患者均有接近半数者处于维生素D缺乏[25（OH）D< 20υng/mL状态，而健康对照者维生素D缺乏者不足1/5，与Mok CC等的研究结果相似。目前认为维生素D具有免疫調节作用，主要包括抑制Thl细胞的促炎活性，阻止树突状细胞分化，干扰活化B细胞的增殖及增加调节性T细胞的表达，保持免疫应答和维持自我耐受；调节细胞因子分泌。如果维生素D水平过低，则可能促发与SLE发病有关的免疫机制，如免疫耐受被打破、辅助性T细胞活性过强/调节性T细胞活性减弱、B细胞抑制缺失、细胞因子网络失衡。因此，低水平的维生素D被认为是SLE发病的重要因素之一。在本研究中，无论是否合并LN，初诊SLE患者血清维生素D普遍低于普通人群，为上述假说进一步提供了客观证据。LN患者血清25（OH）D水平与24h尿蛋白定量呈负相关，即血清25（OH）D水平越低，LN患者每天丢失的尿蛋白越多；并且LN患者血清25（OH）D平均水平低于无LN的SLE患者，但差异无统计学意义（可能与样本量较小有关），上述结果提示，低水平的维生素D与LN及尿蛋白丢失程度有关。然而，LN患者和无LN的SLE患者比较，维生素D缺乏百分率差异无统计学意义，提示维生素D缺乏并非SLE患者发生肾脏病变的决定性因素。有关维生素D与LN关系的研究，从最初的动物实验开始，Lemire JM等发现维生素D能在一定程度上减少狼疮小鼠的尿蛋白/尿肌酐比值。Kamen DL等率先报道低水平的维生素D与SLE的肾脏病变有关，此后Robinson AB等在青少年SLE的研究中发现，血清25（OH）D与尿蛋白/尿肌酐比值呈负相关，并且有蛋白尿的SLE患者维生素D水平更低。此外，Petri M等发现，给予维生素D缺乏的SLE患者补充维生素D可以改善尿蛋白/尿肌酐比值。尽管上述结果及国内的部分研究均提示血清25（OH）D水平与蛋白尿有关，但仍然存在争议。DeSouza VA等及国内黄志芳等的研究结果就没有发现上述相关性，可能与下列原因有关，即地区及人种差异，纳入的患者非初诊患者并且已经接受治疗干预影响了最终的结果。然而，无论LN患者还是无LN的SLE患者，血清25（OH）D水平与SLEDAI评分均无相关性，有关二者相关性研究的报道也不尽一致。尽管如此，本研究发现LN患者血清25（OH）D与补体C3存在相关性，即血清25（OH）D水平越低，补体C3水平越低，在无LN的SLE患者中，没有发现此二者的相关性，并且如前所述，本研究结果支持维生素D与蛋白尿有关，与其他临床表现无相关性，提示维生素D在SLE的发病机制中可能主要与肾损害有关，血清维生素D水平可用以评价LN患者的疾病活动性。

低水平的维生素D参与SLE的发病主要与肾损害有关，但并非LN发病的决定性因素，仅在一定程度上影响蛋白尿及补体水平，可作为评价初诊LN患者病情活动性的指标之一。由于横断面的设计，缺乏LN患者的随访资料，并且受到样本量的限制，本研究存在一定的不足。维生素D影响LN患者蛋白尿的确切机制、维生素D作为评价LN活动性指标的可靠性，以及补充维生素D是否可以通过降低LN患者蛋白尿水平改善肾脏病变进展，还需要进一步研究来阐明。