职工基本医疗保险实施信息化监测管理的效果分析

徐星莉 张海琳 陈勍

摘 要 目的：探讨职工基本医疗保险实施信息化监测管理的效果。方法：抽查100份职工基本医疗病历信息为观察组，统计、分析医生医保处方费用支出监测管理。同时选择未使用医保费用控制管理模块系统100份职工基本医疗病历信息为对照组。结果：观察组查阅资料时间<5min，信息反馈时间<30min；对照组查阅资料时间>2h，信息反馈时间≥30 d（P<0.05）。观察组参保人员满意度高于对照组（P<0.05）。结论：实施信息化监测管理能够随时掌握职工基本医疗保险费用支出情况，控制不合理检查和费用的超支，有利于对临床医生的及时监管。

关键词 职工基本医疗保险；信息化监测管理；效果

职工基本医疗保险是通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员发生医疗费用后，按照一定的比例进行补偿的基本医疗保障体系[1]。医疗费用采用“总量控制，结构调整”对降低药费比例发挥了重要作用[2]，但是在不合理的医疗卫生服务价格体系下，社区医疗卫生服务机构就会出现利用开大处方、多检查和增加药品进销差价等方法达到增加补偿的目的。信息化管理是将现代信息技术与先进的管理理念相融合，重新整合企业内外部资源，以信息化带动工业化，提高企业效率和效益、增强企业竞争力、实现企业管理现代化的过程[3]。职工基本医疗保险信息化监测管理是新时期医疗保险管理新课题。为探讨职工基本医疗保险实施信息化监测管理的效果，本文收集我院信息化系统监测管理情况进行总结和分析，现报告如下。

资料与方法

2016年7月-2017年8月医院信息化系统运行并建立医保费用控制管理模块系统，抽查100份职工基本医疗病历信息为观察组，统计分析医生医保处方费用支出监测管理。同时选择我院2015年以前未使用医保费用控制管理模块系统的100份职工基本医疗病历信息，而人工统计医保处方费用控制管理相关资料与数据为对照组，二者进行比较。

方法：对照组主要靠人工管理，管理的形式是事后管理，主要管理过程为每月进行统计1次，年底进行汇总1次，将发现的问题反馈给医务部门，然后由医务部门进行整改。观察组随时即可查阅各科室的门诊量、詳细费用，而且随时能对医生处方进行监管，发现问题能够及时反馈，及时控制医保费用。

统计学方法：所有数据采用SPSS16.0统计软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示.采用t检验；计数资料采用X2检验；P< 0.05为差异具有统计学意义。

结果

两组监管资料查阅时间、信息反馈时间比较：观察组查阅资料时间<5min，信息反馈时间<30 min；对照组查阅资料时间>2h，信息反馈时间≥30d，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表l。

参保人员满意度比较：观察组参保人员满意度99.O%，对照组参保人员满意度73.O%。两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

讨论

城镇职工医疗保险体系主要包含了保险方、被保险方、医疗服务方诸多方面。医疗服务方主要是医院，医院在监管过程中需要严格的执行制度，这就要求能够及时发现存在的问题。医院信息化建设的目标是实现“以人为本”“以患者为中心”的服务理念，让患者感到医院管理正规化、收费合理化、就诊方便快捷化[4]。信息化监测管理的实施，能够及时反映出参保人员在就诊过程中的详细过程，而且能够随时调出，使医疗保险管理制度与医院运行机制及管理手段相匹配[5]，极大提升了医保部门的管理水平。我们用医院信息化科学的发展观做指导，能够准确、及时地对医疗保险出台的各时段性政策进行分析，能够及时规范临床现状、规范医疗行为，让医保管理沿着健康平稳的道路发展[6]。在实施过程中，我们坚持医保信息流畅，各科室能够查阅相关资料。

本研究选择我院2016年7月-2017年8月医院信息化系统运行并建立医保费用控制管理模块系统的100份职工基本医疗病历信息，统计、分析医生医保处方费用支出监测管理。同时选择我院2015年以前未使用医保费用控制管理模块系统100份职工基本医疗病历信息，人工统计医保处方费用控制管理相关资料与数据，对二者进行比较。对照组主要靠人工管理，管理的形式是事后管理，主要管理过程为每月进行统计1次，年底进行汇总1次，对发现的问题反馈给医务部门，然后由医务部门进行整改。观察组随时即可查阅各科室的门诊量、详细费用，而且随时能对医生处方进行监管，发现问题，能够及时反馈，及时控制医保费用。结果显示观察组查阅资料时间<5min，信息反馈时间<30min；对照组查阅资料时间>2h，信息反馈时间≥30d，两组比较有统计学意义（P<0.05）。观察组参保人员满意度99.O%，对照组参保人员满意度73.O%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。由此可见，实施信息化监测管理能够随时掌握职工基本医疗保险费用支出情况，控制不合理检查和费用的超支，有利于及时对临床医生的监管。

参考文献

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[5]方志伟，武桂英，赵新平，等.职工基本医疗保险实施信息化监测管理的效果评价[Jl中国初级卫生保健，2010，9（24）：1-2.

[6]王晓丽.湖州市城镇职工基本医疗保险系统信息化建设[J].电子技术与软件工程，2014，14：230-230.