气管异物滞留气管内2个月漏诊1例

王娅红

摘要 气管支气管异物是临床常见急症，异物可存留在喉咽腔、喉腔、气管和支气管内，引起声嘶、呼吸困难等，右支气管较粗短长，故异物易落入右主支气管。75%发生于2岁以下的儿童。但此次病例为1名成年患者，并且未出现呼吸困难等临床急症，故易漏诊，遂将此事件进行报告并分析原因，希望能引起各位同仁的重视，避免类似事件的发生。

关键词 异物；气管；体层摄影术；纤维气管镜；诊断；鉴别

病历资料

患者，男，72岁，既往有“高血压病”病史10余年。此次因“咳嗽咳痰2个月，气急20 d余”，于2016年1月23日入院。患者自诉于2个月前受凉后出现阵发性咳嗽，咳白痰，伴少量痰血，在当地医院摄胸部平片示支气管病变，经输液治疗后好转。20 d前劳累后上述症状再发，咳嗽，咳少量白痰，伴气急，胸痛，无痰血，无畏寒发热。查体：生命体征平稳，呼吸略促，无发绀，气管居中，胸廓对称无畸形，呼吸运动左右对称，肋间隙无增宽狭窄，两侧呼吸运动对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿哕音及胸膜摩擦音。上级医院胸部CT示：两肺多发小结节，增殖灶可能大，请随访复查。入院诊断：①支气管炎；②高血压。入院后检验报告：血常规、CRP、生化功能、凝血功能、D二聚体、BNP、电解质均未见明显异常。入院后予头孢他啶联合左氧氟沙星抗感染及解痉止咳祛痰治疗3d，咳嗽、气急症状缓解不明显，夜间为甚，伴喉头呼呼响。故笔者考虑此患者的诊断有误，需与活动性肺结核、肺恶性肿瘤等鉴别，故又仔细阅片（2016年1月23日县第一医院胸部CD时发现左主支气管处见一不规则高密度影。并对比2015年4月11日胸部CT，考虑左主支气管内高密度影致左主支气管部分堵塞，未见局限性肺气肿，未见肺不张，再追问病史，患者回忆2个月前午餐时进食最后一口饭菜即刻出现剧烈咳嗽约2h，初为干咳，后咳出少量血液，赴当地医院就诊予对症治疗后上症略减轻，并诉剧烈咳嗽时口腔内有臭味，根据以上病史特点，患者咳嗽、咳痰、气急原因考虑为大气道堵塞（异物或新生物），吸气性呼吸困难，建议纤维支气管镜检查以明确诊断。2d后患者赴县第一医院行气管镜检查，示左主支气管中段可见一异物，予异物钳及圈套器协助下取出一约1.5×1.0 cm骨头（后证实为鸭骨），术后患者咳嗽气急症状明显好转，经抗感染治疗3d后痊愈出院。

讨论

患者在当地卫生院治疗已经2个月，因临床症状时好时坏，患者未引起重视。此次入院时未提供饮食呛咳史，上级医院胸部CT漏报气管异物，住院医师过分相信影像学结果，当临床症状与检验、影像结果不相符合时，未再次询问病史及阅读CT片，均是导致此病例误诊的原因。

常见气管、支气管异物，临床有明确呛咳病史，影像学表现为阻塞性炎症，阻塞性不张，阻塞性肺气肿以及纵隔移位、一侧胸廓塌陷等变化。此患者急性起病，咳嗽咳痰气急病程2个月，迁延不愈，但未影响体力劳动、精神状态、食欲，查体未见明显阳性体征，经常规抗感染治疗后临床症状未见好转，应仔细寻找原因。

本例气管、支气管异物在患者体内滞留长达2个月之久，分析其漏诊的原因：①发病初期患者没有明确呛咳病史，与典型支气管异物临床症状不一致[1]。②支气管异物往往有明显影像学异常表现，如阻塞性炎症、阻塞性不张、阻塞性肺气肿以及纵隔移位、一侧胸廓塌陷等变化，本患者在县医院行胸部影像学检查，但因影像科漏报未及时发现异物[2]。③异物的特点为鸭骨，异物呈扁圆形，当异物顺行进入气管、支气管内阻塞气管、支气管，患者在呼吸气时，气道并未完全堵塞，可以进入气体，达到通气的目的，又经抗感染、抗感染治疗，异物周围黏膜炎症、水肿消退，患者自觉症状好转，临床医师常误认为患者病情好转，而延误治疗。因此，遇到类似临床症状典型而影像学变化不显著的患者，在排除其他呼吸道、心血管疾病的同时，临床医师应考虑到是否存在气管内异物可能性，建议行支气管镜检查是有效避免气管异物漏诊的重要方法。所以在今后的工作中应详细询问病史，仔细体格检查，认真阅片，多思考。

参考文献

[1]洪剑霞.长春新堿和长春花碱引起的喉返神经麻痹[J]国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，1980，4（1）：88-89.

[2]王佐祥，李淑英，许奕如，等.球内金属异物误诊与漏诊的原因分析[C].2008年全国临床医学新进展（呼和浩特）学术研讨会，2008.