品管圈活动在提高精神病住院患者保护性约束合格率中的运用

郁涛 谭澍 王炎 杨明丽

doi：10.3969/j .issn.1007 -614x.2018.2.103

摘要；目的：探讨品管圈活动提高精神病住院患者保护性约束合格率的效果。方法：成立品管圈小组，确定主题，通过品管圈活动对精神病住院患者实施保护性约束过程中存在的问题进行分析，探讨品管圈活动对提高精神病住院患者保护性约束合格率的效果。结果：通过品管圈活动，精神病住院患者保护性约束合格率由51.96%提高到82.05%。结论：品管圈活动明显提高了精神病住院患者保护性约束合格率，优化了操作流程，同时提高了工作人员保护性约束操作的规范性，为全面提升医疗服务质量，保障护理人员及周围人员、环境安全发挥重要作用。

关键词：保护性约束；品管圈；精神病住院患者；合格率

保护性约束是精神科一项特殊的护理操作技术，能有效防范精神病患者在精神症状的支配下发生伤人、毁物、自伤、自杀、治疗不配合等行为[1]。为控制病情或确保治疗，医护人员需采取的保护性约束措施，虽然是一种直接而简单的干预措施，但因涉及患者的生理、心理以及法律和伦理等方面的内容，易成为患者投诉的理由，诱发护患纠纷[2]。有研究指出约束带松紧不适宜、对约束带使用方法掌握不熟练、未按要求打结、约束时没垫衬垫、约束过紧、护士观察不及时、不认真不仔细是保护性约束的护理缺陷常见问题[3]。为提高精神病住院患者保护性约束合格率，我院开展了以此为主题的品管圈活动，取得了较大的成果，现报告如下。

资料与方法

2015年4-9月对酒与药物依赖治疗科住院患者实施保护性约束操作340例次。分为品管圈活动前（2015年4月13日一5月10日）对住院患者实施保护性约束操作102例次，品管圈活动中（2015年6月1日-28日）对住院患者实施保护性约束操作121例次，品管圈活动后（2015年8月10日一9月6日）对住院患者实施保护性约束操作117例次。

方法：①成立品管圈小组：其中辅导员1名，圈长、圈秘各1人，圈员8人；职称为主管护师3人，护理师7人；学历为本科4人，大专6人。投票选定圈名为“精心圈”。寓意用爱心、关心、耐心、热心为精神病患者提供精益求精的优质护理服务。圈徽以红色为主色调，红色代表热情、温暖，针连着线，线穿过针连成了心形，代表了护理人员团结合作，心系患者健康，用我们的爱心去温暖精神病患者。②主题選定：全体圈员通过头脑风暴法提出14个待选主题，运用优先次序矩阵法中的评价法进行主题评价，依照5-3-1评分标准对上级政策、可行性、迫切性、圈能力4个方面进行评分，总分最高者为本次活动改善主题，即“提高精神病住院患者保护性约束合格率”。③拟定活动计划：根据品管圈活动十大步骤，运用甘特图制定了为期6个月的活动计划表，拟定了每一个步骤的活动时间及负责人，确保活动按计划实施。④现状调查：现状把握阶段，首先制定了患者保护性约束流程图，查找需改进的环节，然后设计查检表进行数据收集，于2015年4月13日一5月10日（28 d）对酒与药物依赖治疗科住院患者实施的保护性约束操作102例次进行了查检。合格次数为53例次，合格率51.96%，根据查检数据绘制改善前柏拉图，见图1。根据80/20法则（工作中80%出现的问题集中在20%的原因中），将“制度未落实好”“约束带使用不当”确定为本期活动的两个改善重点。⑤目标设定：本期活动改善重点为柏拉图所示79.59%，全体圈员针对本圈主题，对圈能力进行了计算80%，根据目标值计算公式：“目标值=现状值+「（1-现状值）×改善重点×改善圈能力1=51.96%+[（1-51.96%）×79.59%×80%] =82.54%，设定本期活动目标值为精神病住院患者约束合格率提高至82.54%，改善幅度30.58%。⑥解析：全体圈员运用头脑风暴法针对“制度未落实好”“约束带使用不当”两个改善重点进行要因解析，绘制成特性要因图，运用要因评价表对原因进行评分，分别圈选出“制度未落实好”的5个要因和“约束带使用不当”的6个要因。针对选出的要因制作查检表，进行了为期2周的查检，根据查检数据绘制帕雷托图进行分析，寻找真因。最终得到“未固定或制动不好”“打结不规范”“培训不足”“质控不到位”“护士巡视不规范”“工作人员配合不好”等原因。⑦对策拟定与实施：对策拟定：全体圈员根据真因拟定对策12条，以5-3-1评分标准按照“成本、效益、圈能力”3个方面进行评价，总分150分，依据80/20原则，>120分为实行对策，经过整合，最后确定以下4项对策，“改良约束方式，研制约束衣，联系厂家生产”“加强质控，建立奖惩机制”“加强培训及考核”“更换老化约束带，用金纺浸泡新约束带”。对策1：改良约束方式，研制约束衣，并联系厂家生产。a.研制发明一款实用新型约束衣，获得中华人民共和国国家知识产权局专利，该款约束衣对极度兴奋躁动的患者躯干部有很好的固定保护作用。b.用PU材料加固了衣领部分，在肩肘部位加上棉垫保护，防止摩擦，两侧用系带方式取代了金属拉链和纽扣，充分体现对患者的人文关怀与保护。c.约束衣采用前后两片无袖设计方便工作人员穿脱。d.配合四肢约束带一起使用，能够对患者进行安全有效的制动。对策2：加强质控，建立奖惩机制。a.护士长每周1次抽查制度落实情况并反馈。b.各组责护组长或组员交叉查检，实时反馈查检情况，每周统计1次查检数据。c.建立奖惩制度，各组责护所管床位当月被查检每人次不合格扣管理分O.l分；对执行好的责护组在全科进行通报表扬，为明星责护组。对策3：加强培训及考核。a.制定保护性约束流程及保护性约束评分标准，每月进行1次培训并考核。b.对打结方式进行规范培训并考核。c.对约束带及约束衣的使用进行培训并考核。d.每月对新护士进行1次防暴技能_4人控制法培训。e.每月1次护士会对规章制度、风险防范意识、法律法规相关知识进行培训。对策4：更换老化约束带，浸泡新的约束带。a.随时更换老化有毛边、磨损严重的约束带。b.由负责人负责用金纺浸泡约束带，使约束带软化、易打结，避免损伤患者皮肤，减少患者不适。c.用蓝桶（扫床毛巾消毒桶）浸泡，每次浸泡1h。

结果

有形成果：再次运用相同的查检表进行数据收集，于2015年8月10日-9月6日（28 d）对酒与药物依赖治疗科住院患者实施的保护性约束操作117例次进行查检。改善后保护性约束合格次数96例次，合格率82.05%，改善前后柏拉图对比，目标达成率98.40%，进步率57.90%，改善效果明显，见图2。

无形成果：通过本期品管圈活动，全体圈员都得到了较大的收获，特别是在沟通协调与责任荣誉方面得到了大幅度的提升，见图3。

讨论

品管圈活动改变了传统“自上而下”的模式，通过“自下而上”的民主方式[4]，采取科学的方法和统计工具，集思广益、群策群力共同来解决工作和管理中问题[5]，是提高护理质量的重要工具。

本次活动中针对传统约束带易导致家属和其他患者看见受约束患者时认为有损患者的尊严，易产生恐惧心理，可能引起法律纠纷也不符合人性化护理等问题[6]，我们自主研制发明了一款实用新型约束衣，获得中华人民共和国国家实用新型专利。该款约束衣用PU材料加固了衣领部分，在肩肘部位加上棉垫保护，防止摩擦，两侧用系带方式取代了金属拉链和纽扣，对极度兴奋躁动的患者躯干部有很好的固定保护作用，充分体现对患者的人文关怀与保护，现已在全院进行了推广使用，得到了患者家属及临床护理人员的高度评价，并取得了中华护理学会全国创新大赛三等奖。

规范了保护性约束操作流程、保护性约束评分标准、保护性约束衣作业说明书，制定了标准化作业书，面向全院推广运用。总之，品管圈活动不但解决了护理工作中面临的问题，提高了精神病住院患者保护性约束合格率，优化了操作流程，而且提高了工作人員保护性约束操作的规范性，降低了其在进行约束操作中受伤的概率。不但保障了护理人员安全，提高了患者及家属对护理服务的满意度，而且调动了护理人员的团队凝聚力，沟通、协调能力，使护理人员得到了自我价值的提升，为全面提升医疗护理服务质量，发挥了重要的作用。

参考文献

[1]张红.保护性约束在精神科患者中的使用特征及护理分析[J].中国医学创新，2016，3（7）：62-65.

[2]施小红.精神科护理纠纷发生的原因及防范措施[J].中国民康医学，2010，6（14）：1915-1916.

[3]范秀清，杨松娥.住院精神病患者保护性约束护理缺陷分析及对策[J].中国民康医学，2011，11（24）：3156.

[4]刘庭芳.品管圈解惑[J].中国医院院长，2013，4（7）：55.

[5]刘庭芳.我国医院品管圈活动综述[J].中国医院，2015，19（7）：1-3.

[6]兰华，万月兰，徐淑娴.精神科约束带制作及应用方法的改[J].护理学杂志，2007，11（13）：71-72.