顽固性心力衰竭采用托伐普坦的整体效果研究

王帅 黄烁 张晶

摘要 目的：探讨托伐普坦治疗顽固性心力衰竭的效果。方法：收治顽固性心力衰竭患者158例，分为对照组和研究组。对照组采用常规治疗，研究组在对照组基础上加用托伐普坦，比较两组24 h尿量、左室射血分数（LVEF）、N末端B型利尿肽前体（NT-proBNP）及血钠水平。结果：治疗后两组24 h尿量、LVEF、NT-proBNP及研究组的血钠值均比治疗前显著改善（P< 0.05），治疗后研究组24 h尿量、LVEF、NT-proBNP、血钠值显著优于对照组（P<0.05）。两组均无显著不良反应发生。结论：托伐普坦治疗顽固性心力衰竭可显著提升心功能和血钠水平，保障临床疗效。

关键词 顽固性心力衰竭；托伐普坦；低钠血症

在临床上，心脏慢性病变恶化至终末期即引发心力衰竭。对于心力衰竭的治疗而言，减轻心脏泵血负荷是首要的切入点，因而心力衰竭患者多长期采用利尿剂进行治疗。然而，长期大量使用利尿剂会降低血钠浓度，产生抗药性，进而使水钠潴留加剧，造成顽固性心力衰竭。而此类患者必须采用全新治疗药物来加以干预。我院近年来开展了顽固性心力衰竭的专项干预研究，在常规方案基础上加用托伐普坦进行治疗，效果显著，现报告如下。

资料与方法

2014年9月-2017年5月收治顽固性心力衰竭患者158例，男89例，女67例；年龄61～ 88岁，平均（68.4±3.2）岁。心力衰竭病程1～6年，平均（3.2±1.9）年。按照原发心脏病类型划分，107例冠心病，39例高血压性心脏病，12例扩张型心肌病。按照心功能NYHA分级[1]，96例心功能Ⅲ级，62例心功能Ⅳ级。所有患者均经病史采集、心脏彩超检查确诊，同时排除肝、肾功能不全、原发性低钠血症、严重心律失常、急性心肌梗死、低血压、对本次研究药物过敏等不宜人组研究的患者。将所有患者随机分为研究组和对照组，每组79例。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

研究方法：对照组使用常规治疗，包括半卧位、低流量吸氧、强心、常规利尿、优化电解质平衡、营养支持、降糖、降脂、降压等。研究组在对照组治疗方案基础上加服托伐普坦，15 mg/次，1次/d。两组均治疗7d。

观察指标：①对比两组治疗前后的24 h尿量、左室射血分数（LVEF）、N末端B型利尿肽前体（NT-proBNP）及血钠水平。②观察两组不良反应。

统计学方法：采用SPSS 20.0软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用率（%）表示，采用X2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

结果

两组心力衰竭研究指标对比：两组治疗前24 h尿量、LVEF、NT-proBNP、血钠值差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组24 h尿量、LVEF、NT-proBNP及研究组的血钠值均比治疗前显著改善（P<0.05）；治疗后研究组24 h尿量、LVEF、NT-proBNP、血钠值显著优于对照组（P<0.05），见表1。

两组不良反应对比：两组均无显著不良反应发生。

讨论

在临床上，心力衰竭患者由于长期应用常规的袢利尿剂，使得体内大量的钠离子随着水分进入血液循环，进而经由肾脏排出体外，这样就造成人体内钠离子浓度减低，势必造成细胞内钠离子向细胞外流动，引发水钠潴留。这样一来，由于浓度差的关系，细胞内水分也会加剧外流，直接导致血容量增加，致使血压升高，心脏负荷急剧增加，诱发严重的顽固性心力衰竭。此时若继续给予袢利尿剂无疑会引发恶性循环，加剧心力衰竭的恶化，最终导致患者死亡。为此，在坚持利尿这一核心治则不变的大前提下，将袢利尿剂摒弃而选用药理机制更为合理的利尿剂势在必行。

临床研究指出，利尿剂抵抗与低钠血症的发生关联密切[2]。当心力衰竭发生时，冠脉血液灌注效率也会降低，导致心房组织缺血、缺氧，心房感受器的敏感性也会相应下降，这会直接诱发精氨酸加压素（AVP）的更大量释放，精氨酸加压素随血液循环游离到肾脏，可以使肾远曲小管加速对水的重吸收，使血管内水容量增加，这样一来，血液内的钠浓度即相对降低，进而造成高容量稀释性低钠血症。精氨酸加压素也被叫做抗利尿剂激素，该物质由下丘脑室上核及室旁核制造，而后经由轴浆输送到神经垂体末梢储存，并且在条件满足时分泌。该物质能够对抗利尿效应、促进外周血管收缩，该物质的释放受到心房牵张感受器的直接调控，而其最终发挥生理作用，则是必须经与肾远曲小管及集合管上皮细胞表面的V2受体结合，才能够发挥其生理作用。一旦精氨酸加压素结合了该处的V2受体，肾脏内游离水的清除率就会迅速下降，导致水潴留的发生，迅速增加心脏负荷。由此可知，V2受体的药理性拮抗阻断成为了新型利尿剂的全新药理切入点[3]。

托伐普坦是当前临床上最新型的利尿剂，该药能够选择性地拮抗肾脏集合管表面的血管加压素V2受体，这样就能够促进自由水的清除，在保障水分排泄的前提下有效降低尿液渗透压，极大地提升血钠浓度，以在有效排泄自由水的同时遏制体内钠离子流失的形式来起到降低血容量、减轻循环压力及心脏负荷，优化心功能。

本次研究中，两组治疗前24 h尿量、LVEF、NT-proBNP、血钠值差异无统计学意义，说明两组的心功能恶化程度处于同一水平。治疗后两组24h尿量、LVEF、NT-proBNP及研究组的血钠值均比治疗前显著改善，说明常规治疗与本次研究治疗方案都能够有效改善心功能。治疗后研究组24 h尿量、LVEF、NT-proBNP、血钠值显著优于对照组，则说明在常规治疗基础上加用托伐普坦能够有效地增强抗心衰疗效。两组均无显著不良反应发生，說明托伐普坦的安全性也得到了保障。因而，顽固性心力衰竭采用托伐普坦可显著促进心功能的提升，提升血钠水平，保障临床疗效，具有显著的临床应用价值。

参考文献

[1]魏立侠，张英杰，翟桂兰.托伐普坦治疗顽固性心力衰竭的疗效研究[J].中国循环杂志，2016.31（4）：341-344.

[2]王晓琳，周元丽，孙伟，等.托伐普坦联合左西孟旦治疗顽固性心力衰竭的疗效观察[J].中国药房，2016，27（8）：1074-1077.

[3]元朝波，白海渊，朱海，等.托伐普坦治疗心力衰竭疗效和安全性的系统评价[J].重庆医科大学学报，2014，39（10）：1432-1436.