北京市医药分开综合改革在海淀区上庄镇社区卫生服务中心实施半年的成效分析和思考

欧阳宏杰

摘要 2017年4月8日，北京市正式实施“医药分开综合改革”，改革至今已经0.5年了。据统计，北京市出现了“五升五降”的局面，即医疗机构的基层诊疗量、技术劳动收入、可分配收入、医保保障和医疗救助力度出现了“五上升”；药费、药占比、二三级医院诊疗量、大型设备检查费、医保患者负担则呈现了“五下降”趋势。上庄镇社区卫生服务中心地处农村地区，是海淀区最偏远的公立医疗机构，因其地域和环境特点，医改后的变化也具有一定的代表性，值得思考。

关键词 北京医改；成效；农村

4月8日，北京市医药分开综合改革正式启动，改革覆盖北京市3 600余家医疗机构，改革主要有3方面：一是医药分开，取消药品加成、挂号费、诊疗费，设立医事服务费；二是规范基本医疗服务项目，实施有升有降的调整，此次共调整了435项，有升有降，总体平衡；三是实施药品阳光采购。同时在医疗机构改善医疗服务方面也提出了要求。本文对医改实行半年来上庄镇社区卫生服务中心发生的变化进行了梳理，分析北京新医改带来的变化。

中心基本情况

上庄镇社区卫生服务中心1970年建院，位于海淀区的最北部，由1个中心和下属的12个社区卫生服务站组成，以中心为轴心向外辐射覆盖上庄镇20个行政村和5个居委会，居民步行15～ 30 min就可以到达一所医疗机构，满足了服务人口的基本医疗卫生需求；辖区面积38.5 km2，中心业务用房建筑面积2 968 m2，2016年门急诊量约17.8万人次。

在岗职工105名，其中副高级职称2名，中级职称15名，初级职称69名。

开展的业务主要以基本医疗和公共卫生服务为主，含门诊常见病与多发病的诊断与治疗、慢性病管理和家庭医生式服务，以及当地育龄妇女、儿童的保健、预防接种、传染病管理、精神病管理等。

医改举措

设立医事服务费，调整诊疗项目价格：一级医院即社区卫生服务中心医事服务费20元，报销19元，自付1元。二级医院普通门诊医事服务费30元，报销28元，自付2元；三级医院普通门诊医事服务费50元，报销40元，自付10元。二级、三级医院医生级别不同，急诊、住院自付金额更多。一级医院统一按照普通门诊收取医事服务费。医事服务费的“差异化”政策，能鼓励常见病、慢性病患者看病到一级医院，进而推进分级诊疗。

丰富4种慢性病药品：按照北京市统一要求，确定4种慢病（高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病）常用药，共105种药品要备齐。由中心的医联体核心单位确认药品的厂家、规格并征求了中心的意见，实现了中心与医联体单位4种慢病药物同品种、同规格、同厂家。

改善医疗服务：注重提升整体服务，给患者更好的就医体验。①提供门诊咨询，开设用药咨询窗口；②提供轮椅、手机充电器、雨伞、饮用水及卫生间提供厕纸等便民设施；③志愿者们加强巡视，做医改政策的宣传员和讲解员，引导患者就医；④保证患者个性化用药需求，对个别患者的用药需求进行临时采购。

先诊疗后结算：北京新医改启动后，海淀区率先在区属社区卫生服务中心开展了“先诊疗后结算”服务，患者可先不交医事服务费，直接去门诊就诊，诊疗结束后再统一交费，提升了居民对新医改就医便利性的体验。

医改0.5年数据分析

医改0.5年数据分析，见表1。

数据统计时间：2016年、2017年同期4月8日-10月23日。

患者满意度统计时间：2016年4-9月、2017年4-9月。

数据分析和思考

门诊量较同期增长2%。据统计，北京市整体一级医院、基层医疗卫生机构门急诊量增加11.5%，上庄镇社区卫生服务中心门诊量增长只有2%，原因为其有地域特点，中心处于农村地区，既有村落，又有居民小区，人员以农民和流动人口为主，地广人稀。一方面，周边医疗资源少，只有上应镇社区卫生服务中心和261医院（部队三级医院），261医院是精神专科医院，地区居民已经形成了小病到社区卫生服务中心、大病到更远的三级医院的就诊习惯，医改后，从三级医院分流的患者很少。另一方面，首都实行人口疏解政策，上庄地区流动人口多，疏解人员多，辖区人数减少。两方面因素造成了门诊量虽然增长但变化不大。

门诊次均费用较同期增长2%，门诊药费较同期增长3%。分析：①医事服务费的设立和医疗服务价格的提高；②就诊患者慢性病多、老年患者多、患病种类多、患病时间长、慢病合并症多，老年人行动不便，需要一次性开具的药品品种较多；③患者以前到二级、三级医院就诊开的药品，现在社区就可以开出，增加了单次取药的数量和金额。

药占比下降1%，变化不大。分析：一方面，医改调整了5类435项医疗服务项目价格，体现医务人员劳动价值的项目费用提高了，按照本中心业务范畴，涉及本中心的诊疗费用提升共60项，主要集中在中医和输液相关诊疗项目；另一方面，取消药品加成使得部分药品价格下调，本中心原有358种药品，此次医改价格下调120种，价格上调70种，原零差率药品247种。药品和医疗费用均有增长，造成药占比下降不多。

患者满意度提升4%。分析：患者满意度调查问卷分析，满意度较同期增长4%，在患者溝通、患者尊重、服务态度等方面提升明显，这与在新医改期间，中心落实各项改善服务举措、提高患者就医体验有关。在新医改开始前，确实也有部分患者不理解、发牢骚，经志愿者、医护人员们的政策解读、解释，基本都能接受。新医改开始后，患者已经基本有所了解，通过与患者的沟通，患者对新医改各项政策能够理解，常用药品价格下调、4种慢病药与三级医院同步获得患者肯定，中心做出的各项改善服务举措也获得患者认可。