荣大奇教授运用加味身痛逐瘀汤治疗类风湿关节炎湿热痹阻证临床体会

聂大庆 荣春书 栗洪波 刘娣 由绍儒 张书豪 荣大奇

130000长春中医药大学附属医院风湿科，吉林长春

身痛逐瘀汤源自于《医林改错》，临床上常用于治疗瘀血痹阻经络挟风湿的骨节疼痛、肩痛、臂痛、腰腿痛或周身疼痛等日久不愈者。临床常被用来治疗多种风湿痹证。有的医生甚至认为治疗风湿痹证完全可以一方通治，他们认为身痛逐瘀汤解决了痹病的病机关键“经络痹阻不通、气血运行不畅”，所以无论是风寒湿痹还是风湿热痹的治疗均应活血通络止痛，只是在此基础上加减变化的不同，故身痛逐瘀汤只要在临床上加减得当便可以治疗各种风湿痹证[1]。

类风湿关节炎(RA)

RA是一种以对称性关节炎为特征的慢性进行性全身性疾病，未系统治疗的RA患者病情常反复发作，最终导致关节畸形及功能丧失[2]。RA 隶属中医痹证范畴，近年来为突出其致病特点将称之为尪痹，“风寒湿三气杂至合而为痹”这一痹病的基础病因病机，也是尪痹的总病因病机[3]，即风寒湿或风湿热之邪乘虚而入，伤于皮肤，注入筋肉，侵入关节，邪阻经络，遏滞气血而成，所以活血化瘀治疗是关键。

湿热痹阻证是尪痹临床中最常见证型之一，尤其是急性期患者以湿热痹阻证和风寒湿痹证较为多见，所以治疗RA湿热痹阻证疗效的好坏，能够反映我们临床对RA的诊治水平。

体 会

中医的灵魂是整体观，精髓是辨证论治，跟师学习体会辨证用药是中医药传承的灵魂，辨病机关键是灵魂之树的根。辨证使用中药治疗尪痹要从病机关键入手。“痹，闭也，血气凝涩不行也[4]”，指出了痹病的病机关键在于经络闭塞、气血不通，这也是尪痹的病机关键，所以尪痹治疗就在于如何解决经络闭塞、气血不通的问题，即活血通络止痛是尪痹辨病用药基础之“理”。身痛逐瘀汤恰能活血祛瘀、通痹止痛，又可以兼祛风除湿，所以身痛逐瘀汤是RA 治疗的常用方、主要方和有效方，尤其是久痹入络血瘀者的治疗验方。

身痛逐瘀汤为《丹溪心法·痛风》的趁痛散去乳香，加秦艽、川芎而成，是王清任在继承前人学说的基础上，结合自己长期临床实践所得。其在《医林改错》痹证瘀血说中提出了“久痹不愈，治从瘀血论治”的学术思想，明确提出瘀血为痹病病因之一，创立了身痛逐瘀汤。从身痛逐瘀汤药物组成上来说，与《丹溪心法》中趁痛散无太大差别，治法亦是活血化瘀为主，兼以祛风除湿，均用于治疗以血瘀为主证的久痹疼痛，但其在师法于朱氏的基础上，又不拘泥于古法，去掉偏于活血之乳香，保留偏于散血之没药，加秦艽、川芎祛风除湿、理气活血，更兼顾原发病因与继发病因。趁痛散用于治疗筋骨疼痛因痰带热，遵循了二妙散治疗湿热筋骨疼痛的思想，可以治疗尪痹之湿热痹阻证。临床上长春中医大学荣大奇教授以身痛逐瘀汤加苍术、黄柏、薏苡仁、土茯苓为主，方取四妙丸意，全方共奏清热利湿、活血化瘀、通痹止痛之效，治疗RA湿热痹阻之证。

身痛逐瘀汤为王清任治疗痹病血瘀证创立的方子，荣师在临床上以此方为基础加减变化治疗RA。当归、桃仁、红花、川芎为君药，桃仁善于活血化瘀，祛瘀力强，红花活血化瘀，通经止痛力强，既能活血又能养血，桃仁与红花二药相配活血之力加强，一上一下，攻逐瘀血迅速，通行全身，可以治疗瘀血痹阻之风湿痹痛[5]；当归为补血之圣药，能使气血各有所归而得名，能补血养血而治各风湿痹痛与上药桃红一破一止，川芎既能活血化瘀，又能行气止痛，辛散温通，为血中气药，治疗各种气滞血瘀痛证，当归、桃仁、红花、川芎伍用，活血养血，理气通经，逐瘀蠲痹，可治疗各种痹证。以五灵脂、没药、牛膝、地龙为臣以活血定痛；没药辛香走窜，味苦通泄，活血通经、逐瘀通痹；五灵脂生用散血，善活血化瘀止痛，是治疗瘀滞疼痛的要药，治疗各瘀血阻滞痛证；地龙性善走窜，通行经络，能引诸药直达病所，又能活血通络，除风湿痰结，与清湿热之品，治疗湿热痹病；牛膝能活血通络，补肝肾，强筋骨，利关节，且能引诸药下行，筋骨痛风在下者，有疏利降泄十二经脉的特点。佐以桂枝、桑枝、防风、防己、羌活、独活、秦艽、黄柏、苍术、薏苡仁、土茯苓等以祛风除湿热。羌活祛风除湿、止痹痛，浮而升，具升散之性，偏于祛在上之邪，秦艽祛风除湿，通络止痛，可升可降，降多于升，治风治血，又能清虚热，还能与地龙共除伏阳之热，羌活、秦艽同用，一升一降，祛除留居于筋骨、关节、血脉的风湿之邪；黄柏、苍术、薏苡仁与牛膝合用为四妙丸，黄柏清热燥湿、泻火解毒，苍术健脾燥湿，薏苡仁健脾清热利湿，三药与牛膝合用共奏清热利湿之功效，用于湿热所致的痹证。土茯苓健脾利湿，清热解毒，强筋骨利关节，是治疗湿热痹的常用药物，用量宜大。香附、甘草为使药。香附主降，芳香辛行，可通行十二经及奇经八脉之气分，甘草调和诸药、缓和药性，生用性寒，还可清热解毒。诸药共用，升降有序，开合有度，逐瘀蠲痹为主，祛风清热除湿为辅，通络止痛，气血同调，瘀、风、热、湿四因同治点面兼收、证治两全。

荣师特别重视随症加减，关节肿痛较重，局部皮肤温度无升高的加青风藤、海风藤、细辛以加强通络消肿止痛作用；局部皮温升高的加忍冬藤、伸筋草、络石藤以加强清热通络消肿止痛作用。荣师善用藤类药物，因该类药物善于通经入络，尤适合风湿痹痛之证。疼痛剧烈者可加用虫类药，如全蝎、蜂房，荣师喜用全蝎、没药为对药以活血定痛。荣师还喜用鸡矢藤，祛风消肿、活血止痛，临床用于治疗风湿痹痛、跌打损伤及各种疼痛。临床疼痛明显者，如舌质隐青、有瘀斑者或舌底络脉迂曲者还可加用苏木、刘寄奴以破血通经、消肿止痛。辨部位加减方面上肢小关肿痛明显者，可加桂枝、桑枝、防风等以横行肩臂。颈肩背痛明显者加羌活、葛根、片姜黄、守宫以通行膀胱经、督脉而止痛。下肢关节肿痛明显者除重用黄柏、忍冬藤、苍术等外，加独活、防己、威灵仙以祛风消肿止痛。膝关节蹲起困难者加木瓜、伸筋草、续断、骨碎补以续筋止痛。足跟痛者加威灵仙、千年健、地枫皮以祛风湿、健筋骨、止痹痛。腿抽筋者加木瓜、白芍、吴茱萸、仙灵脾等以缓急止痛。关节局部冷者可加熟附片、桂枝寒中用热以温通经络止痛。关节肿胀明显者可加泽兰、泽泻、萆薢以利湿消肿。皮肤湿痒的可加白鲜皮、地骨皮、地肤子、威灵仙以祛风除湿止痒。荣师总结该方祛风湿、止痹痛的基本药物组成为牛膝、地龙、秦艽、羌活、香附，其中还暗藏很多对药如牛膝与地龙、当归与川芎、桃仁与红花、羌活与秦艽等。另香附能行气止痛通行十二经、八脉，是治疗痹证的良药不可不知。在临床加减运用变化上也要善用对药如祛风的防风、防己，通络的桂枝、桑枝，祛风除湿的羌活、独活，温通经络的附子、桂枝，活血化瘀的乳香、没药，益气养血的黄芪、当归，止挛痛的木瓜、吴茱萸，解肌退热的石膏、知母，化痰的炒芥子、制南星，泻浊的土茯苓、萆薢，缓急止痛的白芍、甘草，虫类药中一升一降的僵蚕、地龙，治疗骨节屈伸不利的乌梢蛇、土鳖虫等，湿热蕴久成毒者要重用清热解毒之品如金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁等。荣师临床上加减药物重在一个字“辨”，因辨而变，加减灵活，疗效显著。此外荣师还倡导重剂起沉疴，在加减上对一些药食同源的药物主张突破药典重用之，如薏苡仁大剂量可用至60 g，葛根大剂量可用至60 g，土茯苓大剂量可用至100 g。在以身痛逐瘀汤为主运用中药方面，常用的清热利湿药有苍术、黄柏、薏苡仁、地龙、忍冬藤、豨莶草、络石藤等；祛风除湿药有防风、防己、秦艽、桂枝、桑枝、羌活、独活、细辛、威灵仙、青风藤、海风藤、伸筋草、透骨草等；活血止痛药有赤芍、桃仁、红花、没药、土鳖虫、当归、川芎、三棱、莪术、苏木、刘寄奴等；引经药方面偏上行的有桂枝、葛根、羌活，偏下行的有防己、独活、牛膝等。久痹痛重的常用虫类中药有土鳖虫、乌梢蛇、蜂房、全蝎、僵蚕、守宫、蜈蚣等。常用补益肝肾药有鹿衔草、杜仲、续断、骨碎补、补骨脂、桑寄生、熟地、菟丝子、枸杞等。

病案举例

患者，女，63 岁，因“四肢关节对称性肿痛5年，加重1 个月”于2014年10月20日就诊于我院。入院时可见患者四肢关节对称性肿痛，骨节屈伸不利，晨僵＞2 小时，伴腰痛，偶有干咳、无痰，口干、口苦，纳可，眠差，夜尿频，大便秘。查双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节、双肘关节、双膝关节、双踝关节均肿胀、压痛阳性，双肩关节压痛阳性，双膝关节浮髌试验阳性，关节活动受限，无法完成开握拳、梳头、下蹲等动作，双手指呈天鹅颈样变形，舌质暗红，苔黄，脉弦滑。理化检查：血沉84 mm/h，C 反应蛋白4.848 mg/dL，类风湿因子345.8 IU/mL，抗环瓜氨酸多肽抗体338.2 RU/mL，DAS 28评分6.78，VAS评分自评9分。结合患者症状及舌脉，治法活血止痛、清热利湿，方用身痛逐瘀汤加减治疗。

药物：雷公藤20 g，土茯苓60 g，苍术15 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，黄柏10 g，羌活20 g，独活15 g，当归15 g，桃仁10 g，川芎10 g，红花10 g，地龙15 g，防己15 g，防风15 g，黄芪30 g，没药10 g，甘草10 g。水煎服。

服药10 剂后，患者关节肿胀、压痛及活动度等症状明显减轻，晨僵约30 分钟，复查血沉60 mm/h，C反应蛋白0.308 mg/dL。DAS28:5.92;VAS评分自评6分。