根据舌诊三焦定位法动态观察舌象治疗新冠肺炎(重型)验案1则

田相同 周荣军 王云超(通信作者) 刘乃青 李云 田健 于凤玲 张健

276400临沂市中心医院，山东临沂

《临证验舌法》云：“据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑、配主方，而脏腑不差、主方不误焉。危急疑难之顷，往往证无可参，脉无可按，而惟以舌为凭。”[1]

病历资料

患者，男，33岁，体重87 kg，因“发热、咳嗽、全身不适8 d”于2020年1月28日入住临沂市中心医院。现病患者于2020年1月21日出现发热，体温最高39.4℃，咳嗽，为刺激性干咳、无喘憋，全身乏力不适。起病后自行口服退热药(具体不详)治疗，病情无好转遂入院治疗。

入院前辅助检查，胸部CT 示双肺炎(见图1)，血常规：WBC 3.33×109/L，LYC 0.96×109/L。入院时T 40.5℃，心率102 次/分，未吸氧状态下SPO298%，急性发热病容，全身皮肤潮红，双肺呼吸音粗，右肺闻及少量干湿啰音。心率102次/分，律齐，腹部无异常。入院后给予帕拉米韦氯化钠注射液抗病毒治疗、头孢曲松抗感染治疗、甲泼尼龙静滴抗炎并减轻免疫反应等对症支持治疗。于1月30日咽拭子核酸结果回报示阳性。根据新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案第四版，确诊为新型冠状病毒肺炎(普通型)。调整治疗方案：加用重组人干扰素α-2b喷雾剂、克立芝抗病毒、人免疫球蛋白注射液静滴增强免疫力，并加用中药治疗。

一诊(1月30日)：患者发热，体温波动于37.2～39℃，发热前有轻微恶寒，干咳少痰，饮食睡眠可，大小便无异常。血常规(1月29日)：WBC 3.07×109/L；LYC 0.83×109/L；CRP＞192 mg/L；血生化正常；舌诊：舌红，苔白厚，质松，罩黄，考虑证属疫毒闭肺证，给予麻杏石甘汤加减。炙麻黄12 g，杏仁9 g，石膏30 g，芦根30 g，白芍18 g，板蓝根30 g，薏苡仁30 g，柴胡15 g，金银花30 g，黄芩12 g，桔梗12 g，半夏12 g，浙贝母15 g，藿香12 g，瓜蒌30 g，葛根30 g，连翘18 g，苏叶15 g，蒲公英30 g，甘草6 g，3剂。见图2。

按：“温邪上受，首先犯肺”，温毒湿邪自口鼻而入，郁结于上焦，发为发热、咳嗽、轻微恶寒之症。舌象虽苔白厚而罩黄，但苔质松散，表明病势未深，仍处于卫分、气分。肺为华盖，主一身之气，肺气调达则能通调水道，布散津液，气化失司，往往加重温毒湿邪之势。治疗上多以宣气开闭布津为要，正如吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》43条注言[2]：“湿为胶滞阴邪……开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”遂给予麻杏石甘汤加减辛凉解表、清热解毒治疗。

二诊(2月2日)：患者仍有发热，最高体温39.2℃左右，仍干咳、少痰，自述口甜，吸氧状态下SPO295%～99%；不吸氧状体下SPO290%～93%。血常规(2月1日)： WBC 7.51 × 109/L，LYC 0.45×109/L，CRP×173.01 mg/L；2月1日胸部CT 示(见图2)：病毒性肺炎表现，较1月28日进展。患者病情进展，根据新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(第四版)，该患者符合新型冠状病毒肺炎(重型)。遂加用乙酰半胱氨酸泡腾片抗肺纤维化等治疗，同时给予经鼻高流量吸氧治疗，舌诊：舌红，苔白厚腻，罩黄，在原方基础上加青蒿30 g。

按：患者CT影像中斑片状高密度灶较前面积增大，提示病情进展，而患者二诊的舌象与一诊相比，白厚苔区域较前增大，苔质地较前细腻致密，与舌体表面粘牢。根据三焦定位法，白厚腻苔已占居上、中、下三焦，表明温毒湿邪弥漫三焦，亦提示病情进展。遂运用名中医刘惠民先生退热之经验，于一诊处方中加用了大剂量的青蒿，取青蒿畅达气机而化湿、清透解表而退热的作用，全方合力清宣芳化三焦弥漫之温毒湿邪。

三诊(2月5日)：患者未再发热，最高体温37℃，仍有咳嗽，干咳少痰，行胸部CT检查(见图3)。①符合病毒性肺炎治疗后表现，相较2月1日CT 检查结果发现，部分病变密度增高；②双侧胸腔积液，胸膜肥厚；③心包积液。舌诊：舌红，舌体、舌根部苔厚腻罩黄，舌尖部舌苔较前明显变薄。

处方如下：青蒿30 g，茵陈30 g，苍术15 g，大腹皮12 g，半夏15 g，陈皮12 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，白蔻仁12 g，石菖蒲15 g，连翘15 g，射干12 g，虎杖15 g，贯众12 g，芦根15 g，浙贝12 g，瓜蒌15 g，麻黄12 g，苦杏仁12 g，石膏20 g，黄连3 g，黄柏6 g，车前子9 g。2剂。

按：前已进清宣芳化之剂，舌象变化明显，根据三焦定位法，舌尖部舌苔较前明显变薄，提示上焦温毒湿邪渐化，体温降至正常。而舌体、舌根部舌苔仍厚腻罩黄，提示中下焦仍有温毒湿邪郁结，治疗上继续给予清宣芳化之剂，并加用清利下焦药物黄柏、车前子等，其中车前子渗湿泻热，通利水道，功专利水，黄柏使温毒湿邪自小便而去。

四诊(2月7日)：患者仍有咳嗽，色白中带黄，自述口干，无喘憋，无发热。舌诊：舌淡红，舌根部苔厚腻罩黄，舌尖部、舌体部较前明显变薄。

处方如下：青蒿15 g，茵陈30 g，苍术12 g，半夏12 g，陈皮12 g，薏苡仁30 g，白蔻仁9 g，石菖蒲12 g，连翘15 g，射干12 g，芦根30 g，浙贝12 g，瓜蒌30 g，石膏15 g，黄连6 g，黄芩9 g，旋覆花12 g，沙参12 g，黄芪18 g，党参12 g，竹茹12 g，丹参12 g，大黄5 g，黄柏10 g，佩兰12 g。2剂。

按：前已进清宣芳化、清利湿热之剂，成效明显。根据三焦定位法，中上焦温毒湿邪渐化，而下焦之邪仍需清利，然而温毒湿邪之证瞬息万变，易于化燥伤阴，患者出现口干、痰黄，渐有化燥伤阴之象。正如叶天士曾言[5]：“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少。然其化热则一。”治疗中谨防湿热化火，在继续清宣芳化、清利湿热的同时加用大黄通腑泄热治疗。

五诊(2月9日)，口干、口苦较前明显减轻，咳嗽已经不明显，痰少，色白稍带黄，无喘憋，无发热。行CT 检查示：①符合病毒性肺炎治疗后表现，较2020年2月5日CT 片略吸收(见图4)；②双侧胸腔积液，胸膜肥厚；③心包少量积液。舌诊：齿痕舌，舌淡红，舌根部苔厚腻罩黄。

处方如下：白术15 g，苍术15 g，半夏12 g，薏苡仁30 g，白豆蔻9 g，石菖蒲12 g，连翘15 g，芦根30 g，浙贝12 g，旋覆花12 g，沙参12 g，黄芪30 g，党参12 g，竹茹12 g，丹参12 g，大黄5 g，黄柏10 g，佩兰12 g，瓜蒌30 g，黄连6 g，黄芩9 g，丝瓜络15 g。2剂。

按：患者CT表现斑片状高密度灶面积较前减少，提示肺炎较前吸收，同时患者舌象中舌根部苔厚腻罩黄，舌尖部、舌体部较前明显变薄，也提示温毒湿邪渐化。但是叶天士先生在《温热论》曾告诫“法应清凉，用到十分之六七，即不可过凉，盖恐湿热一去，阳亦衰微也。”并指出治疗上“不可过凉”，需“顾其阳气”，因“湿胜则阳微也”。目前根据三焦定位法，下焦温毒湿邪渐化，中上焦肺脾气虚之证显现，治疗上在继续清利下焦湿热的同时，兼以益气健脾，参以活血通络之品。

六诊(2月11日)，患者未述口干、口苦，咳嗽已经不明显，痰少色白，无喘憋，无发热，舌诊：舌淡红，苔薄白，新冠肺炎病毒核酸检测连续两次阴性(时间间隔＞24 h)，于2月11日治愈出院。

图1 1月28日胸部CT

图2 2月1日胸部CT

图3 2月5日胸部CT

图4 2月9日胸部CT

讨论

该患者温毒湿邪感之颇易，由表入里，弥漫三焦，治之颇难，正如薛生白所言：“夫热为天之气，湿为地之气，热得湿而热愈炽，湿得热而湿愈盛，湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速。”笔者根据三焦定位法，动态观察舌象变化，按照温毒湿邪侵入的不同阶段在舌象上有不同的表现，并结合胸部CT表现，运用三焦辨证方法，经过五此诊治，环环相扣，一诊重于辛凉解表、清热解毒；二诊重于清宣芳化三焦温毒湿邪；三诊清宣芳化的同时加用清利下焦；四诊清宣芳化、清利湿热的同时加用通腑泄热；五诊重于益气健脾，参以活血通络，从而达到抽丝剥茧化温毒湿邪的治疗效果。

本患者的治疗过程中，将舌诊作为判断病邪深浅轻重的重要依据，紧扣三焦感受温毒湿邪之病因病机、治疗原则及重视舌象变化等治疗要点，以期同道探讨、指正。