社区运动康复在冠心病治疗中的意义

蒋旭侃

200023上海市瑞金康复医院康复医学科，上海

冠心病作为心血管疾病中患病人数较多的疾病类型，其发病人数和死亡率处于逐年攀升阶段[1]，心血管疾病的死亡率高于肿瘤或其他系统疾病，是居民死亡的重要原因，且心血管疾病的治疗费用也在快速增长，给家庭和社会造成极大经济负担。目前，我国开始逐步实施分级诊疗制度，旨在解决医疗资源分配不均、患者看病困难的情况，其中，社区医院在部分疾病的治疗中开始起到重要作用，患者在三级医院进行手术、在二级康复医院完成Ⅰ、Ⅱ期康复后，在社区医院进行随访治疗，有效利用医疗资源[2]。在冠心病患者治疗中，冠状动脉搭桥术及经皮冠状动脉介入术是减少冠心病患者发病的主要手术方式，但均未能有效解决患者根本病因，同时患者可能在术后发生一系列并发症，而术后康复治疗在冠心病治疗中则有着极为重要的作用[3]，运动康复治疗能够有效延缓冠状动脉粥样硬化的进展。近年来，部分研究开始着眼于社区中的运动康复治疗，分析社区运动康复治疗在冠心病治疗中的作用。

社区运动康复的实施过程

与常规康复治疗过程相同，运动康复治疗也分为3 个时期[4]，即院内康复期(Ⅰ期)、院外康复期(Ⅱ期)以及院外长期康复期(Ⅲ期)。其中，院外长期康复期又称为社区或家庭康复期，是在患者发现心血管事件后1年，在院外为患者提供预防以及康复治疗，被看作是Ⅱ期治疗的延续。以社区为主的运动康复治疗主要集中在Ⅲ期治疗，多数冠心病患者在发病后会选择在大型三级医院进行更为专业和精细的治疗，但如果患者长期在医院进行治疗，一方面会造成社会医疗资源的浪费，同时会增加患者经济负担[5-6]，以社区为主的运动康复治疗则在其中发挥重要作用。

社区运动康复治疗在实施中主要需要经历以下几个过程：①社区医院首先需要构建以全科医生为主的心脏康复管理团队，其中应该包括全科医生、具有资质的心脏康复治疗师、心理医师以及营养师等人员，实施优质的社区运动康复治疗需要有较为健全、更具有实用价值的团队。②对患者进行及时的评估，完善运动康复治疗的方案[7]。患者需要进行康复前的全面评估，其内容应该涵盖患者目前心功能状态、心理状态以及营养状态等多个方面。此外，以患者是否可以进行Ⅲ期运动康复治疗为依据，制定适合其病情状态的运动处方是社区运动康复治疗的关键。社区运动康复治疗的方案具体可分为热身运动、训练运动和放松运动3 个步骤。热身运动是为了防止患者出现机械性损伤，提高其关节活动度，由于多数冠心病患者年龄较大，在实施运动康复治疗前，需要注意其治疗过程中的安全性。训练运动是社区运动康复治疗的核心阶段，根据患者目前的心肺功能水平，对其进行有效的有氧训练、抗阻训练等，能够有效改善其心肺功能，巩固医院治疗效果[8]。放松运动是在训练运动后促进回心血流的重要步骤，能够有效减少由于心脏负荷的增加而发生不良心脏事件，避免患者出现运动康复治疗的不良反应。③建立社区-家庭全面的管理模式，社区运动康复治疗的关键步骤还包括对患者家庭运动训练的监管，通过上下联动的管理模式，一方面能够帮助医生更好地掌握患者目前的康复训练情况，另一方面能够帮助患者建立并养成长期的运动康复训练习惯，从而达到更好的康复治疗效果。

社区康复延续运动康复的治疗机制

大多数冠心病患者通常在三级和二级医院进行针对性的术后康复治疗，但出院后由于各种原因没有继续康复治疗，从而面临较大的安全隐患和复发风险。而社区康复能够通过以下的运动康复治疗机制延续患者住院时的治疗作用，使康复效果最大化和长久化。

降低介入手术术后再狭窄的发生：心脏介入手术作为临床中治疗冠心病的重要内科手术方法，能够以较小的损伤达到理想的血管再通效果，而在心脏介入手术后，血管再狭窄是影响手术治疗效果的关键，其发病原因较为复杂，主要和抗血小板药物使用情况、内皮损伤和增生作用、血管平滑肌细胞的生长功能以及机体局部浸润性炎症反应等因素相关。介入手术后的运动康复治疗能够有效改善内皮细胞的功能，促进NO等修复性因子的释放，同时减少机体炎症反应水平，对术后患者恢复有正面影响，同时能够减少患者术后再狭窄的发生。康复运动能够促进内皮祖细胞和间充质干细胞的动员作用，使内皮细胞更新加快，在术后能够更快恢复患者内皮细胞功能，减少血管支架治疗处的损伤[9]，同时，机体炎症水平的降低有利于提高机体对氧代谢的能力，减少氧化应激反应的发生，进一步减少损伤，避免斑块在支架治疗处的生成，从而降低再狭窄发生率。

改善患者心功能：冠心病是导致患者发生心力衰竭的重要原因，而心力衰竭也是造成冠心病患者死亡的重要原因。冠心病患者在心肌缺血发生后，心肌细胞的形态、结构也随之发生极大变化，使其功能受限，导致患者心功能损伤，同时可能会影响患者的呼吸功能，导致较差的预后。许艳梅等[10]研究指出，通过对心脏介入手术患者实施有效的运动康复治疗，患者的心功能指标会有明显改善，在对患者的随访观察中，实施运动康复治疗的患者相较于常规治疗患者而言，其心功能改善情况更为明显，各指标存在统计学差异，说明运动康复治疗能够帮助恢复冠心病患者的心功能水平，改善患者的预后情况。陈玄祖等[11]研究也指出，实施运动康复治疗能够有效改善患者心功能水平，同时对患者血糖、血脂水平有明显控制作用，能够达到理想的治疗效果。运动康复治疗在临床心功能的治疗中有极好的治疗效果，这也是运动康复治疗在冠心病治疗中起到临床效果的关键因素。

改善患者身体成分：身体成分能够有效反映人体功能和健康状况，冠心病患者体脂率和BMI 指数往往高于正常水平。而在运动康复治疗中，患者进行中低强度的有氧训练和适当的抗阻训练，能够有效减少体内脂肪并增加肌肉含量，并使得身体脂肪分布更加均匀，改善患者身体成分，对患者控制血压、血糖、血脂水平具有重要意义，进而对冠心病的治疗起到积极作用。

改善患者生活质量和心理状态：冠心病患者由于疾病起病急、病情发展较快，会对患者日常生活功能和社会功能造成严重影响，同时会导致患者情绪波动较大，许多冠心病患者会发生抑郁、焦虑等负面情绪，不仅进一步影响其生活质量，同时也会对患者的治疗造成恶性影响，使患者预后较差。运动康复治疗能够有效改善患者生活质量，孙晓静等[12]研究发现，通过在常规的康复训练中加入运动康复训练，一方面能够有效改善患者心肺功能质量，同时，实施运动康复训练的患者术后12 周生活质量评分有明显升高，其生理功能、精神健康等多个方面评分均优于实施常规康复训练的患者，说明运动康复训练能够改善患者的情绪状态，在帮助患者恢复心功能水平的同时，更好的恢复其生活职能，改善其生活质量[13-14]。

社区运动康复的作用和意义

由于我国冠心病患者数量较为庞大，院内的Ⅰ期康复治疗所能够达到的效果有限，而长期住院治疗并不现实，因此社区康复治疗在其中起到重要作用。陈碧华等[15]研究指出，通过社区医院对冠心病患者实施家庭心脏康复运动能够有效改善患者功能，患者的运动耐受量有了极大提升，同时其生活质量的评分明显升高，说明通过实施以社区为中心的运动康复治疗恢复冠心病患者的心功能以及生活质量有重要作用。Wingham等[16]认为，在居家治疗中，对慢性心力衰竭患者进行有效的运动干预，能够有效改善患者心理状态和自我管理能力，增加其治疗积极性。社区运动康复治疗在冠心病患者的院外治疗中扮演着重要角色，同时，相较于常规的医院治疗，社区运动康复治疗能够为患者提供更为个体化的治疗模式，而个体化治疗在冠心病患者的治疗中有着重要作用[17]，能够有效减少不良心血管事件的发生，促进患者心肌结构的重建，恢复其心功能水平，同时个体化治疗能够使得患者得到更加及时有效的治疗，治疗方案及时调整保证了患者的治疗方式能够尽可能符合病情发展，提高治疗效果。对于社会而言，以运动康复为主的社区康复是构建三级康复网络的重要一环，能使三级康复网络能够真正有效地进行分工协作，减少患者出现反复住院、反复造影与介入治疗的情况发生频次，并防止由此引起的医疗资源浪费以及患者对医疗结果的困惑与不满[18]，从而不断优化医疗资源配置，减少社会经济负担。

总 结

我国目前冠心病发病情况和治疗情况仍处于一个较为严峻的状态，关于冠心病患者社区运动康复治疗的研究逐年增多，其在冠心病后期治疗中的作用也日渐受到重视。通过对冠心病患者实施有效的社区运动康复治疗，能够有效改善患者心功能水平，促进心脏介入手术后患者的恢复，改善其生活质量，达到更为理想、长久的治疗效果。此外，社区运动康复治疗能够充分利用各类医疗资源，节约医疗成本，在后期的心脏康复治疗中将会起到更大作用。