绵竹市巨大儿危险因素的回顾性队列研究

牟建容 张琴 聂艳 肖蕾 李晓霞 王敏

618200绵竹市人民医院，四川绵竹

巨大儿是常见的不良妊娠结局之一。巨大儿增加了难产的可能性，如不能及时处理，对母婴近期和远期均会造成不良影响[1]137-138。为降低巨大儿发生率，各地区均日益重视对巨大儿危险因素的研究。有研究证实[2]，孕前体质指数(BMI)过高、孕期体重过度增长是巨大儿发生的危险因素。另有研究显示，孕妇分娩年龄、孕产次、分娩孕周、血糖水平等与巨大儿的发生具有一定相关性[3]。还有研究发现，巨大儿的发生与孕妇户籍所在地、分娩季节[4]、孕妇文化程度等因素有关。本研究旨在探索绵竹市巨大儿发生的危险因素，以期为制定适合本地的防控措施，降低巨大儿发生率提供依据。

资料与方法

采用回顾性队列研究设计，选取2017年1-12月分娩的孕妇1 113例。

纳入标准：活产，单胎，孕妇户籍所在地为绵竹市境内。

排除标准：新生儿有严重先天畸形、水肿或急性失血。

研究变量：①结局变量：新生儿出生体重，以新生儿出生体重≥4 000 g 定义为巨大儿。②自变量：孕妇分娩年龄、产次、分娩孕周、分娩季节、文化程度、户籍所在地、身高、孕前体重、孕前BMI、孕期体重增长(GWG)、是否有妊娠合并糖尿病、是否有妊娠高血压、新生儿性别。

资料收集方法及质量控制：①通过孕妇保健手册、医院HIS 系统电子病历收集孕妇及其新生儿资料，将数据录入Excel 软件，并经双人勘误。②孕前BMI根据孕妇首次建卡所述孕前体重计算，按不同孕前BMI 将孕妇分为低体重(＜18.5 kg/m2)、正常体重(18.5～24.9 kg/m2)、超重(25.0～29.9 kg/m2)、肥胖(≥30 kg/m2)[1]58。③GWG=分娩前体重-孕前体重。按照2009年美国医学研究所(IOM)发布的基于孕前不同体重指数的孕妇体重增长推荐，将孕妇GWG增长情况定义为未超标、超标两类。④孕妇户籍所在地分为绵竹县城和绵竹乡村两类，绵竹剑南镇为县城，其余镇乡为乡村。⑤新生儿出生体重由病房助产士采用统一的电子婴儿体重秤测量，经测量3次后取平均值，记录于母亲电子病历的婴儿病历内，以新生儿出生体重≥4 000 g判断为巨大儿。

表1 绵竹市巨大儿发生危险因素的单因素Logistic回归分析

表2 绵竹市巨大儿发生危险因素的多因素Logistic回归分析

统计分析方法：采用SPSS 23.0 统计学软件分析数据；计量资料以(±s)表示，采用t检；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；巨大儿发生的危险因素采用Logistic回归进行单因素分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；巨大儿发生的危险因素采用Logistic回归进行单因素分析，对单因素分析中P＜0.1 的变量，纳入进一步的多元Logistic 回归分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

研究对象基本情况：2017年绵竹市人民医院分娩活产单胎新生儿1 261 例，巨大儿占4.28%。根据纳入、排除标准，纳入孕妇1 113 例，巨大儿48 例，正常体重儿1 021 例，低体重儿44 例，巨大儿占4.32%。孕妇来源于全市21 个镇乡。

孕妇及新生儿特征：①孕妇特征：纳入孕妇的平均年龄28.2 岁，平均身高159.0 cm，平均孕前体重53.3 kg，平均孕前BMI 21.1 kg/m2。②新生儿特征：新生儿平均出生体重(3 225±441)g。

巨大儿相关因素分析：相关性分析变量名赋值。单因素Logistic回归分析结果显示，孕前BMI、孕前体重、孕期增重、新生儿性别是巨大儿发生的危险因素，孕周＜37 周为巨大儿发生的保护因素。由于孕前BMI 与孕前体重存在多重共线性(特征根=0.002，条件指数=42.102)，因此纳入孕周、孕前BMI 分组、孕期增重、新生儿性别进行多因素Logistic 回归分析，结果显示孕期增重超标、男性新生儿、孕周≥40 周均为巨大儿发生的危险因素。见表1和表2。

讨论

2017年绵竹市人民医院活产单胎新生儿巨大儿占4.28%，绵竹籍孕妇巨大儿占4.32%，低于梁嬛等[5]研究的7.0%发生率。这可能与绵竹市孕妇的身高、孕前体重、孕前BMI低于多中心城市孕妇有关。

单因素Logistic 回归分析结果显示，绵竹市巨大儿发生的危险因素为孕妇孕前BMI、孕期增重超标、孕前体重以及新生儿性别，孕周＜37 周是巨大儿的保护因素。而进一步的多因素Logistic回归分析结果显示，孕期增重超标、男性新生儿、孕周≥40 周均为巨大儿发生的危险因素。巨大儿的发生与孕妇GWG 超标有关，且孕妇GWG 超标发生巨大儿的风险是GWG 未超标的2.661 倍，这与王敬民等[6]的研究结果(1.389 倍)一致。GWG 包括孕妇为适应怀孕所发生的适应性变化、新生儿及其附属物和脂肪存储，前两者对于不同孕妇可能是类似的，但脂肪存储可能因人而异。脂肪存储反映了孕期能量摄入状况，当孕期体重增长过多时，主要为脂肪存储过多，提示孕妇能量的摄入大于消耗[7]，导致新生儿的过度生长。因此，指导孕妇保持孕期合理的能量摄入是控制孕期体重增长的关键。

男性新生儿出现巨大儿的风险是女性新生儿的2.037倍，与王娟秀等报道的1.945倍相近，可能是由于雄激素作用或男性与母亲间的抗原差异，导致新生儿内分泌代谢失衡有关。

孕周≥40 周是巨大儿发生的危险因素。詹兵煌等[4]研究显示，孕周＞40周分娩的新生儿，在母体内生长周期延长，进而增加新生儿体重。王娟秀等的研究显示，孕周≥40 周巨大儿发生风险增加7.897倍，与本研究结果基本一致。本次研究因孕周42周及以上巨大儿样本量太小，将孕妇按分娩孕周＜37周、分娩孕周37～39周与分娩孕周≥40周分组纳入多因素回归分析，结果显示，当孕周≥40周，巨大儿的发生风险增加3.489倍。

本研究多因素Logistic 回归分析未表明孕前BMI 增加与巨大儿发生相关，与王娟秀等的研究结果不一致，可能与本次研究只纳入绵竹市一家医院2017年1年的孕妇数据，样本量偏小有关。也可能与该院营养门诊对超重及肥胖孕妇管理较严格有关，该结果尚需进一步证实。

另外，本研究结果显示妊娠合并糖尿病孕妇并不会增加巨大儿的发生风险，与梁嬛等[5]的研究结果不一致。这可能与该院营养门诊的主要干预对象为妊娠合并糖尿病孕妇，其孕期体重干预更为严格有关，也可能与样本量不足有关，因此，该结果亦尚需进一步证实。

本研究的不足：①仅纳入绵竹市人民医院一家医院的孕妇作为研究对象，未纳入在绵竹市其他医疗机构分娩的孕妇，因绵竹市人民医院是绵竹市唯一一家三级乙等综合医院，也是唯一一家对孕妇体重进行系统管理的医院，其收治分娩孕妇对孕期体重管理重要性的认识和重视程度明显高于其他医院，因此基于该结果得出的绵竹市新生儿巨大儿发生率可能偏低。②本研究仅观察了2017年1年绵竹市人民医院分娩新生儿数据，未将前后更多年份的数据纳入分析，可能影响结果的可靠性。③由于本研究属于回顾性研究，关注了孕期总增重对新生儿体重的影响，没有对不同孕期的增重与新生儿体重的关系进行研究，后期研究可考虑纳入。

综上所述，巨大儿的发生与孕期增重、新生儿性别、孕周有关，而孕期增重是其中较为重要且可控的因素，因此，应加强对所有孕妇的体重管理，在强化对超重、肥胖、妊娠合并糖尿病等高风险孕妇管理的同时，不能忽略对低体重、正常体重孕妇的体重管理。通过个性化营养教育，将孕妇的能量摄入控制在适宜范围内，以进一步控制孕期增重，降低巨大儿发生率，改善妊娠结局。