不同治疗时间窗对老年髋部骨折患者围手术期抗凝效果的影响

674100云南省丽江市人民医院骨科，云南丽江

如今，我国已经步入老年化社会，老年人随年龄增长，骨质流失严重，加上骨小梁变小或被吸收，导致骨骼变性，因此老年人群发生骨折概率大大增加[1-2]。骨质疏松与跌倒是导致老年人发生骨折的主要因素，其中最常见骨折为髋部骨折：股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨粗隆下骨折[3]。

为尽量避免老年髋部骨折患者发生静脉血栓等并发症，临床上一直在不断探索合适的治疗手段，其中，早期手术治疗已成为治疗老年髋部骨折患者首选方案，但是有研究指出，在手术过程中老年髋部骨折患者容易发生下肢深静脉血栓，因此对老年髋部骨折患者给予围术期抗凝治疗十分必要。

临床上常见抗凝药物包括低分子肝素、利伐沙班等，使用抗凝药物治疗能有效降低静脉血栓发生风险，提高患者治疗安全性，但是针对老年髋部骨折患者抗凝治疗时间窗尚且存在争议。

为能够进一步了解不同时间窗对老年髋部骨折患者抗凝治疗的影响，在本次研究中，选择本院收治的80例患者进行分组治疗，为以后临床工作提供参考。

资料与方法

2018年4月-2019年4月收治老年髋部骨折患者80例，根据不同治疗时间窗分为A 组27例、B 组27例、C 组26例。所有患者均签署知情同意书，本研究经伦理委员会批准。A 组男17例，女10例；年龄63～76 岁，平均(68.7±3.2)岁；股骨颈骨折12例，股骨粗隆间骨折6例，股骨粗隆下骨折9例。B 组男18例，女9例；年龄62～77 岁，平均(68.8±3.4)岁；股骨颈骨折11例，股骨粗隆间骨折7例，股骨粗隆下骨折9例。C 组男18例，女8例；年龄63～78 岁，平均(68.5±3.5)岁；股骨颈骨折10例、股骨粗隆间骨折7例、股骨粗隆下骨折9例。三组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①符合髋部骨折诊断标准；②心肺功能正常；③无精神障碍。

排除标准：①存在心脑血管疾病；②术前休克、术前存在凝血功能障碍、存在凝血疾病既往史；③存在静脉血栓既往史。

方法：①A 组实施急性期抗凝治疗：在骨折后8 h 内给予抗凝药物。②B组实施术前抗凝治疗：在骨折后8～12 h内给予抗凝药物。③C 组术后12 h 内进行抗凝治疗。根据患者实际情况给予以下抗凝药物：低分子肝素5 000 IU 进行皮下注射，1 次/d；A、B 组术后12 h 停止使用，C 组在术后12 h 开始使用。出院后，给予拜阿司匹林进行口服治疗，1次/d，0.1 g/次，4周后停止用药。

表1 三组患者凝血功能相关指标水平比较(±s)

表1 三组患者凝血功能相关指标水平比较(±s)

组别 n 时间 PT(s) APTT(s) TT(s) D-二聚体(mg/L)A组 27 入院时 11.35±0.23 31.15±2.13 18.53±1.57 11.43±1.64术前1 d 11.52±0.22 32.76±2.05 18.12±1.62 9.12±1.55术后1 d 11.66±0.21 33.69±2.39 17.41±1.33 8.23±1.83术后3 d 11.16±0.18 30.12±2.21 17.46±1.47 6.11±0.46 B组 27 入院时 11.54±0.24 31.12±2.22 17.68±1.36 11.47±1.67术前1 d 11.47±0.23 31.67±2.18 17.43±1.40 7.41±1.62术后1 d 11.64±0.24 33.72±2.29 17.41±1.65 6.30±0.84术后3 d 11.45±0.25 31.40±2.31 17.45±1.55 6.15±0.76 C组 27 入院时 11.62±0.22 31.65±2.30 17.66±1.86 11.46±1.87术前1 d 11.50±0.26 28.73±2.28 17.77±1.70 11.53±1.76术后1 d 12.63±0.16 33.68±2.27 16.45±1.48 8.15±1.10术后3 d 13.46±0.19 31.57±2.45 17.44±1.45 7.82±1.05

观察指标：观察记录三组老年髋关节骨折患者入院时、术前1 d、术后1 d、3 d 各项凝血功能指标水平，包括：活化部分凝血酶原时间(APTT)、血浆凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、D-二聚体。并在术后3 个月内进行随访，记录三组患者深静脉血栓发生率。

统计学处理：数据应用SPSS 23.0 软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

三组患者不同时间点凝血功能指标水平比较：三组入院时PT、APTT、TT、D-二聚体指标水平对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。术前1 d，三组PT水平降低，A、B 降低程度大于C 组；术后1 d，各组PT值均上升，但与入院时基本保持一致；术后3 d，C组PT值明显高于A、B 组，差异有统计学意义(P＜0.05)。术前1 d，三组APTT值比较：A组＞B组＞C 组；术后1 d 三组APTT 值比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；术后3 d，三组APTT 值水平比较分别为：A 组＜B 组＜C 组，差异有统计学意义(P＜0.05)。B组TT 值未发生明显变化，术后1 d A、C组TT 值均降低，且C 组＜A 组＜B 组，差异有统计学意义(P＜0.05)。三组D-二聚体水平总体均呈现出下降趋势，术后3 d A、B 组D-二聚体水平低于C组，差异有统计学意义(P＜0.05)。A、B组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

三组患者术后3个月深静脉血栓发生率比较：随访3个月A组深静脉血栓发生率为0(0例)；B 组深静脉血栓发生率为3.70%(1例)；C 组深静脉血栓发生率为23.07%(6例)，C组＞B组＞A组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

讨 论

静脉血栓是指静脉内血流循环受阻，发生异常凝聚，导致静脉阻塞引发一系列不良反应。在老年髋部骨折患者中，静脉血栓为较常见并发症，该疾病也是导致老年髋部骨折患者死亡的主要原因之一，因此需要对老年髋部骨折患者加强抗凝处理，降低静脉血栓发生[4]。

本文中，对静脉血栓患者80例进行分组治疗，了解不同治疗时间窗在抗凝治疗中的应用价值，发现不同时间窗实施抗凝治疗会对患者凝血指标水平产生一定影响。其中，PT、APTT、TT、D-二聚体指标水平作为常见凝血指标，分别反映出不同凝血系统状态，其中PT主要反映外源性凝血系统，APTT反映内源性凝血系统，TT 反映出原发性纤维溶系统，而D-二聚体则反映出继发性纤溶系统。

本研究结果显示，入院时三组PT、APTT、TT、D-二聚体水平无明显差异，差异无统计学意义(P＞0.05)。术前1 d，三组PT 水平均降低、C 组APTT 值下降外，其余两组APTT值均上升；术后1 d，三组PT、APTT 值均数上升；术后3 d，三组APTT 值均降低，A、B 组PT 值降低，C组PT值上升，高于A、B组，差异有统计学意义(P＜0.05)。提示抗凝指标时间窗对外源性、内源性凝血系统并无直接作用，其主要作用于纤溶系统。三组术后1 d TT 值比较，C 组＜A 组＜B组，差异有统计学意义(P＜0.05)；但术后3 d TT 值比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。三组D-二聚体指标水平均呈现降低状态，A、B 组降低程度大于C组，差异有统计学意义(P＜0.05)。D-二聚体水平升高意味患者体内存在高凝状态、继发性纤维蛋白溶解亢进，该指标水平对判断血栓疾病具有重要意义。三组随访3 个月后深静脉血栓发生率比较，C 组＞B 组＞A 组，差异有统计学意义(P＜0.05)。提示急性期进行抗凝治疗有助于改善患者凝血指标水平，并降低静脉血栓发生率。

综上所述，不同治疗时间窗对老年髋部骨折患者术后静脉血栓形成存在一定影响，建议在急性期即开展抗凝治疗，及时改善患者血流动力学，避免静脉血栓发生。