肾移植术后并发结核病的回顾性临床观察

410013湖南省胸科医院，湖南长沙

肾移植手术患者在术后为抑制机体对移植体排斥，通常需要常规服用糖皮质激素与免疫抑制剂，且服用时间较长，在多种药物联合作用下，可导致患者免疫功能下降，引发一系列并发症。结核病是肾移植后严重的感染性疾病，是导致术后发热的原因之一[1]。在我院收治肺结核患者中，存在既往有肾移植手术病史，现以我院肾移植后发生肺结核患者30例为研究对象，对诊治资料进行回顾性研究，总结肾移植手术后并发结核病特点。

资料与方法

2017年4月-2018年11月收治肾移植手术后并发肺结核患者30例，男19例，女11例；年龄24～65 岁，平均(45.06±3.52)岁；在既往史中，无明确结核感染病史24例；自称有肺结核病史4例，发生时间＞25年，且均已治愈；2例患者胸部CT检查中，显示存在陈旧性肺结核。

入选标准：①均进行肾移植手术治疗；②术后均应用免疫抑制剂；③均未发生排斥反应；④均检出结核分枝杆菌。

排除标准：①肺部感染；②手术前检出活动性结核杆菌；③资料不全。

方法：对入选患者30例临床资料进行分析，总结患者临床表现、辅助检查结果、确诊依据等，依据病情给予针对性的抗结核治疗，包括应用抗生素、一线抗结核药物等治疗。

观察指标：评价患者治疗效果。

统计学处理：数据应用SPSS 22.0 软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

肾移植后合并肺结核患者30例经过治疗后，病情得到良好控制27例，检出粟粒性肺结核3例；肾功能检查中，各项肾功能指标水平正常26例，肾功能出现异常4例，但是仍能接受抗结核治疗。

讨 论

肾移植是各类肾病进展至终末期的有效治疗方案，未发生排斥反应的健康肾功能可显著提高患者生活质量；随着移植免疫学发展，器官移植手术急性排斥反应发生风险明显降低，但是长期使用免疫抑制剂可降低患者机体免疫能力，增加机体感染风险[2]，结核分枝杆菌感染既是其中之一。

长期服用免疫抑制剂，可干扰淋巴细胞繁殖，出现淋巴组织萎缩，免疫系统出现继发性反应障碍，抗感染能力下降。或者在机体免疫力下降同时，既往被压制的结核杆菌重新激活与繁殖，甚至可形成播散性肺结核，死亡风险增大[3]。肾移植患者即使发生结核，因常规应用免疫抑制剂，其临床特点与普通结核患者有较大差别，并无典型结核症状，疾病形成早期，结核菌素试验、抗结核抗体实验室检查等检查结果为阴性，且胸片显示结果正常，仅有少数患者在早期依靠实验室检查及影像学检查检出疾病。在统计的临床表现中，多数患者仅表现为发热或首发症状为发热，经一般抗感染治疗方案治疗无效；其次还有呼吸困难、消瘦等，因炎性反应受到抑制，常规结核患者出现乏力、体重减轻、盗汗等症状反而未见明显出现，部分患者甚至连体温亦在正常范围内，未见任何结核相关症状，经连续痰培养检查后发现抗酸杆菌才确定存在结核杆菌感染。

对肾移植手术后并发结核病的影像学特点进行分析，此类结核病中，以血行播散性肺结核多见，胸片检查显示病灶形态不一。肾脏移植后并发浸润性肺结核患者辅助检查中，并未出现此类型肺结核典型特征(如多形态及好发上叶等)，而出现片状、云絮状阴影，且呈均匀分布，常可与急性细菌性肺炎混淆。肾移植手术后引起肺结核的肺部影像学检查中，经典的结核空洞型肺结核反而少见，较多为条索样、实变样改变等，笔者分析，空洞型肺结核少见原因可能与免疫抑制剂导致的变态反应抑制有一定关联。在胸片结果中，病灶位置增殖成分较少，主要以渗出为主要表现，渗出范围未见局限，倾向于扩展及播散[4]。

肾移植患者可发生免疫功能下降是毋庸置疑的，积极、全面进行病史采集是必要的，以识别发生结核杆菌感染的风险性。在进行肾脏移植后合并结核病的判断中，应意识到肾移植患者与普通肺结核患者之间的差异性，明确临床表现、胸片影像学表现等方面差别，以更好、更全面、更充分地诊断疾病。肾移植患者在术后发生体温升高，未检出明确病因且常规抗感染治疗无效时，应着重考虑结核感染可能性，在相关检查(包括结核相关的血清学检查、病理检查及影像学检查)结果出现一定程度结核支持依据后，应果断进行抗结核治疗。

疾病确诊后，合理、科学应用抗结核药物是决定治疗成果的关键，在抗结核药物选择中，应结合患者病情及肾功能状态给予针对性结核控制，并进行用药效果监测，以不定时调整用药方案，将不良反应降至最低。

本文中，通过对肾移植后发生结核感染患者进行综合分析，了解疾病发生特点，进而接受针对性的抗结核治疗方案，因此，30例患者中，病情控制较佳者占比为90.00%(27/30)，肾功能维持较佳者占比为86.67%(26/30)，剩余肾功能异常者均能耐受抗结核序列治疗。

综上所述，对于肾移植手术后并发结核病患者进行临床资料的整合与分析，了解疾病临床表现及辅助检查特点，可为临床治疗提供更多参考依据。