瘀热型痤疮的临床论治

663099云南省文山州中医医院，云南文山

江海导师为文山州中医医院名中医，从医三十余载，临床善于应用中医药方法诊治妇儿科疾病及内伤杂病，门诊求治者众多。其对于痤疮诊治也有丰富经验。导师通过多年临床观察，发现痤疮初发以肺经风热、肺胃热盛为主，病久则以肺胃瘀热证众多。在临床对瘀热型痤疮采用瘀热同治法治疗取得良效。现将导师从瘀热论治痤疮的经验整理，现报告如下。

病因病机

痤疮是一种毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病[1]。中医名为粉刺，病机认识以肺胃热盛为主。导师发现临床以瘀热证为多见[2]。对其病机分析如下：《素问·上古天真论》言：女子二七、男子二八肾气盛、天癸至；女子七七、男子七八肾气衰、天癸竭。痤疮多发于青春期及以后男女。青春期前及女子七七、男子八八后少有发作者，老师认为痤疮发作与肾气、天癸的盛衰关系紧密。班秀文也认为女子二七、三七之年，肾气充盛、天葵发育成熟相火内动，欲而不达、相火沸郁，热与血瘀结乃发粉刺[3]。禤国维认为其病机根本为素体肾阴不足，肾和天葵相火过旺，致肺胃血热上熏面部而发[4]。根据痤疮发病特点及其与肾气天葵盛衰的相关性，导师认为青春期后男女肾气渐旺，天癸至，机体阴阳调节失衡，相火旺盛，郁而不得发或发散不及，致阳热偏盛，热灼血凝，瘀血内生，瘀又生热，热又致瘀致瘀热相互搏结，上熏于头面胸背发为痤疮。

从经络关系来看[5]，太阴脾经属脾络胃，阳明胃经属胃络脾，脾胃互为表里；胃经与大肠经同属阳明交于鼻旁；大肠经又与肺经相通，互为表里。当脾胃运化功能失常时，脾胃蕴热、下迫大肠，大肠传导失司，腑气不通，阳明腑热循经上犯于肺，肺热壅盛，其主皮毛之功受损，玄府开合失司，热不得越，致热毒郁于肺胃，日久热灼血凝，瘀热搏结于肺胃，蕴于肌肤而发痤疮。据此病机，导师在临床治疗瘀热型痤疮时取“提壶揭盖”之意，重用清热宣肺之剂使热从表而散。

痤疮发病与日常生活习惯、饮食起居密切相关。现今之人存在摄入过多、运动不足、夜生活丰富等情况。摄入过多、运动少则易生痰湿，蕴而化热；运动少则汗出也少，致体内毒素排出不畅；人工制冷设备的广泛使用、贪凉饮冷等损伤肺气，使其宣发肃降功能失调，正如《内经》所言：“形寒饮冷则伤肺。”且当今之中青年又起居无常、争强好胜、情志不调更致脾胃受损，运化失常。所以，饮食、生活起居无常等诸多因素均是痤疮发作加重之因。针对此因，导师在临证时非常注重对痤疮患者进行生活起居、饮食调摄的指导。

综上所述，导师认为瘀热型痤疮之病机主要以热为主，或为相火亢盛，或为脾胃蕴热，或二者相兼为患，日久热灼血凝为瘀，致瘀热内生，相互搏结。瘀热为阳邪，其性炎上，易袭阳位，遂循经上扰，蕴于头面胸背肌肤而生痤疮。

治则方药

根据瘀热型痤疮以肾阴阳失调、相火亢盛、肺胃瘀热为主要病机，在上用“提壶揭盖法”清宣肺胃之热，在中清热凉血化瘀使瘀清热散，在下滋阴清热降相火之“釜底抽薪法。”基础方为金银花，蒲公英，连翘，桑白皮，枇杷叶，黄芩，香附，丹参，赤芍，墨旱莲，女贞子。

银花入肺、胃经，功尚清热解毒，为疗疔疮之要药。蒲公英入胃经，连翘入肺经为疮家圣药。三药相配清肺胃之热，又可解毒消痈。枇杷叶、桑白皮清肺胃之热又可引热从表而解。黄芩入肺、脾、胃、大肠经，清热燥湿、泻火解毒凉血。五药相配可清肺胃之热及解毒消痈共为君药；墨旱莲、女贞子甘、寒归肝肾经，补肝肾之阴、清热凉血降相火。又与丹参、赤芍相伍凉血化瘀。四药相配降相火、凉血化瘀共为臣药；香附行气活血为佐使。导师治疗痤疮善用丹参。据现代药理研究[6]：丹参提取物丹参酮具有抗皮质腺活性作用；可抑制痤疮丙酸杆菌，对其高度敏感；丹参酮还有抗雄激素、抗细菌、抗炎及免疫调节作用。

加减：头面油加四妙散；瘙痒选加蒺藜、地肤子、防风、乌梅、大枣等；结节、囊肿明显者加浙贝母、莪术；瘀血重者加红花；脓肿、面痛者加皂角刺、炮山甲；伴月经失调者选加茯苓、葛根、菟丝子、杜仲、覆盆子等或随经而治。

外治：病情顽固者配合大黄、硫磺等量共研为末，洁面后取少量药末，清水调敷患处以内外合治。

生活起居、饮食调摄：在临证中导师非常注重患者的生活起居及饮食调理。对每例患者均细心交待其生活规律，注意休息，起居有常，不熬夜，保持心情舒畅；不食辛辣香燥之品，不食烧烤、牛肉、羊肉、狗肉等性热之品；糖分高的水果蔬菜也要少食，养成饮水习惯。

病案举例

患者，男，28 岁，2018年8月29日初诊。因面部痤疮1年就诊。曾到文山州皮防站住院治疗5 d，效不佳，遂来诊。刻诊：面颊、两颧及下颌皮损分布密集，可见陈旧及新发粉刺、结节、囊肿，伴面部色素沉着，痘印明显，面油腻。口干欲饮，纳可，眠可，二便调。舌质红，苔薄，脉细涩。既往有乙肝病毒感染病史，服用西药阿德福韦4年余。诊为粉刺病(瘀热证)。治以清热解毒、凉血化瘀散结消痈。药用：蒲公英15 g，连翘15 g，桑白皮15 g，枇杷叶15 g(包煎)，赤芍15 g，丹参20 g，香附15 g，天花粉20 g，浙贝母15 g，莪术10 g，陈皮10 g，炒苍术15 g，黄柏10 g，薏苡仁30 g，黄芪20 g，甘草15 g。7 剂，水煎服。嘱注意休息，生活规律，保持心情舒畅，不食辛辣性热之品及过甜之水果。

二诊：痤疮稍有好转，面部囊肿多，有的化脓，余症同前。前方去天花粉、苍术、黄柏、陈皮加金银花、皂角刺各15 g，女贞子18 g，防风9 g。15剂。配服罗红霉素分散片0.15 mg，2次/d；西咪替丁片0.2 g，2次/d。

三诊：痤疮浙消未新起，遗留色素沉着及痘印，舌瘀红，脉弦。予二方去银花加葛根、茯苓各18 g，覆盆子15 g，陈皮9 g。14 剂继服。痤疮基本控制。后以上方随证加减调理，患者痤疮未再发作。

按：本例患者为重型痤疮，结节、囊肿明显并有化脓，多方求治无效，严重影响面部美观。导师将其诊为瘀热型痤疮，首诊以清热解毒燥湿消肿为主，虽显效，但不满意。二诊加用银花、皂角刺解毒透脓，女贞子补肾阴降相火，配合西药口服中西并治。药后效佳，病情控制未新发。后以清肺胃之热、凉血散结、调肾阴阳、健脾化湿长期随证调治而取佳效。充分体现了导师从清肺胃之热、凉血化瘀、调肾阴阳降相火论治瘀热型痤疮的诊疗思路。