组合型人工肾配合中药治疗尿毒症合并顽固性皮肤瘙痒的临床观察

杨榆娟 杨嵩林

671000大理州人民医院肾脏病风湿病科1，云南大理

671000大理州中医院中医科2，云南大理

尿毒症长期血液透析(HD)患者常出现失眠、肌无力和皮肤瘙痒等并发症，皮肤瘙痒严重影响患者生活质量，且会随着尿毒症患者的透析龄延长而加重。目前，国内治疗尿毒症皮肤瘙痒症的方式有血液灌流(HP)、血液透析滤过(HDF)和组合型人工肾(HD/HP)，且多以长程低频或短期高频为主，而组合型人工肾(HD/HP)配合中药治疗的方法报道较少，为探讨其临床治疗效果，观察组合型人工肾配合中药治疗观察症状改善情况及不良反应，并进行评价，现报告如下。

资料与方法

2018年1月-2019年4月收治长期维持性血液透析尿毒症合并顽固性皮肤瘙痒患者59例，按Sergo的瘙痒评分方法对瘙痒严重程度评分[1]，细则如下：①瘙痒程度评分：无须搔抓为1 分，需搔抓但无抓伤为2 分，搔抓后瘙痒无缓解为3分，有抓伤为4 分，因搔抓导致烦躁不安为5 分；②面积范围评分：单个部位为1 分，多个部位为2 分，全身瘙痒为3分；③发作频率评分：每短时发作4 次(每次发作＜10 min)或每长时发作1次(每次发作＞10 min)为1分，最高5分；④夜间睡眠干扰评分：因皮肤瘙痒觉醒1 次为2 分，最高14 分。经问卷调查，所有患者均有顽固严重皮肤瘙痒症，瘙痒严重程度评分分值＞35 分，且给予抗组胺、镇静药物以及局部用药后无效，并剔除严重感染性疾病、肝脏疾病、严重心脏病和能引起皮肤瘙痒的其他皮肤科疾病患者。将患者随机分为对照组(A组)和治疗组(B组)，A组30例，男17例，女13例；年龄28.7～71.4 岁，平均(49.5±8.2)岁；透析龄13.2～161.1 个月。治疗组29例，男15例，女14例；年龄29.6～70.8 岁，平均(49.1±8.5)岁，透析龄12.5～158.3 个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

研究方法：采用自身对照和组间对照的方法。①A 组在常规血液透析单纯HD治疗2次/周的同时，再增加组合型人工肾(HD+HP)治疗1 次/周。血液透析使用透析机执行，采用聚砜膜透析器和中性大孔一次性吸附树脂灌流器，灌流器串联于透析器之前，血流量180～230 mL/min，先灌流透析2 h达到饱和后，摘下灌流器再继续透析2 h，透析液流量500 mL/min，采用普通肝素常规抗凝。②B组在常规透析单纯HD治疗、组合型人工肾(HD+HP)治疗等治疗方法和技术参数等与A 组完全一样的基础上再加服小白附子胃连汤150 mL/次，2 次/d 口服。处方：制小白附子20 g，苍术15 g，川黄连6 g，苦参20 g，荆芥12 g，防风15 g，蝉蜕10 g，僵蚕15 g，蛇床子15 g，苍耳子20 g，牛蒡子15 g，生地20 g，白蒺藜20 g，银花15 g。在基本处方的基础上进行中医辨证施治，对方剂增减。两组的持续治疗时间均为12周。

观察指标：在治疗前、治疗4 周后和治疗12 周后观察两组患者瘙痒改善情况、监测实验室血生化指标和不良反应发生情况，进行疗效判定。⑴瘙痒疗效判定标准[2]：①无效：治疗后瘙痒无缓解，睡眠受到较大影响；②有效：皮肤瘙痒有所改善，患者睡眠受到一定程度的影响；③显效：皮肤瘙痒明显改善或者消失，患者睡眠质量不受影响。⑵实验室指标检测：每2周监测1次甲状旁腺激素(PTH)、血清磷(Pi)、钾(K)、红细胞(RBC)、白细胞(WBC)和血小板(PLT)6项实验室指标。

统计学方法：采用SPSS 17.0 统计学软件分析数据。计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组实验室指标变化比较：对两组患者治疗前、治疗4 周后及治疗12 周后PTH 和Pi 进行比较，两种治疗均可使PTH 和Pi 明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组组间治疗后PTH 和Pi 血浓度比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

两组临床症状缓解情况比较：治疗4周后，两组从食欲、睡眠、皮肤瘙痒等临床症状缓解情况上看，B组明显优于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

患者皮肤瘙痒症状缓解情况：B 组治疗12 周后有效率高于A 组。两组治疗4 周后和治疗12 周后皮肤瘙痒评分较治疗前均明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，B组皮肤瘙痒评分和皮肤瘙痒症状缓解情况优于A 组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组治疗前、后实验室指标变化对比表(±s)

表1 两组治疗前、后实验室指标变化对比表(±s)

治疗时间 PTH(pg/mL) Pi(mmol/L)A组 B组 A组 B组治疗前 619.3±289.7 623.8±295.2 1.79±0.46 1.83±0.55第4周后 292.7±239.3 286.8±231.4 0.98±0.26 0.96±0.29第12周后 166.2±62.5 160.2±61.2 0.86±0.23 0.84±0.21

两组不良反应发生情况：A 组治疗过程中出现胸闷1例，给予吸氧后缓解，B组治疗过程中出现血压轻度下降2例，给予扩容治疗后血压恢复正常，3例不良反应患者均未影响治疗，整个治疗过程中所有患者均能较好地耐受，未发生过敏、凝血和出血、高钾血症的现象。

讨 论

皮肤瘙痒是尿毒症患者最为不适的症状之一，其发病机制尚不明确，多数认为可能与皮肤干燥相关，PTH 刺激肥大细胞释放组胺[3]，钙盐和镁盐在皮肤的沉积，PTH 等中分子毒素、血磷升高关系最为密切，更多的可能是各种因素综合作用的结果[4-5]。HD 以弥散作用清除小分子毒素，对中大分子物质的清除能力较弱，容易出现中大分子毒素的积累。HA-130 吸附树脂血液灌流器中吸附剂能相对特异性地吸附尿毒症毒素中的中大分子毒素[6]，组合型人工肾(HD/HP)可以清除慢性肾功能衰竭维持性透析患者体内的大、中、小分子毒素，纠正电解质紊乱，有效纠正高磷血症，使PTH 显著下降，能更有效地缓解尿毒症患者瘙痒症状。本研究结果说明组合人工肾能有效清除PTH、Pi 等物质，血液相容性和组织相容性良好，与其他文献报道结果基本一致[7-9]。B 组在临床症状和皮肤瘙痒缓解上效果优于A 组，特别是对食欲、睡眠等的改善更佳，可能说明了皮肤瘙痒症的成因十分复杂，不能完全归根于PTH、Pi 升高所致。从传统中医辨证施治的角度分析，皮肤瘙痒为脾虚不能运化导致血热血燥，小白附子胃连汤一方面能固本扶正，同时袪风凉血，以达到清血止痒的功效，同时可根据患者的个体病症差异进行方剂的个性化调整，达到同病异治的效果。若皮肤出现血痂，则加地榆、仙鹤草，若瘙痒剧烈、失眠，加淮枣仁、远志、五味安神养心，若血热血燥严重，加连翘、板兰根，更能取得显著的治疗效果。经临床观察，组合人工肾(HD/HP)配合中药在治疗顽固性皮肤瘙痒症取得满意效果，且安全性较好。对改善尿毒症皮肤瘙痒症状安全有效。

表3 两组患者皮肤瘙痒缓解情况比较