以家庭为单位的“1+1+1”家庭医生双签约服务探索

时间：2024-11-20

201599上海市金山区朱泾社区卫生服务中心，上海

家庭医生双签约医疗服务宗旨是维护我国居民健康安全，其是以全科医生为载体，为社区居民提供预防保健、常见病诊疗，慢性病管理及疾病康复等基本医疗卫生服务。2015年在上海首次启动试点“1+1+1”家庭医生签约服务组合，社区居民能够在与一名家庭医生签约基础上，再自愿选择与一家区级医院或是一家市级医院作为转诊上级医院。签约居民可享受通过家庭医生优先预约、及时转诊至大医院等的便利服务。

研究方法

家庭医生双签约方法：⑴选择具备代表性的家庭和居委会：家庭医生团队可以与社会卫生服务中心联合，选取具备责任心的社区居委会干部。本次选取有500 余户居民的成熟小区，从中选择10 个具备代表性家庭，每个家庭人数在2～4 人，年龄在2～98 岁。10 个家庭内有患有高血压疾病及糖尿病疾病等此类慢性疾病的人群。⑵选择优秀家庭医生：家庭医生的选择可通过采取汇报竞聘形式进行，从院内10 多个全科医生中选出综合评分第1 名的全科医生作为试点家庭医生，选择院里主任作为试点家庭医生团队指导老师，与家庭医生共同签订双签约医疗服务。⑶细化家庭医生工作流程：①宣传：a.宣传内容：宣传双签约医疗服务定义、意义及能够对居民带来的好处；以家庭的健康需求为基础，对其进行健康知识宣传教育。b.评价指标：社区居民对双签约医疗服务的了解程度；社区居民对双签约医疗服务的接受程度；社区居民对双签约医疗服务的关注程度；社区居民的健康知识掌握程度。②签约：a.签约内容：与居民家庭进行面对面的签约；对签约家庭相关资料进行收集建立健康档案。b.评价指标：个人签约的数量；全部家庭成员签约的数量；个人健康档案完整度；家庭健康档案完成度。③评价：a.评价内容：需要根据健康档案中的内容对家庭或是个人进行评估和干预。b.评价指标：危险因素干预情况；家庭功能改善情况。④服务：a.服务内容：全科医疗服务；健康管理服务。b.服务指标：首诊率、转诊率以及开展健康知识讲座的次数。

家庭医生双签约服务内容：⑴构建完善的家庭健康评估机制：①在家庭档案记录中，充分了解签约家庭成员的身体健康情况及家庭健康史。对于家庭成员中患有慢性疾病的老人，家庭医生需要为其提供医护服务，为其建立个人健康日志，对老人身体特征指标变化进行记录，让老人家属能够及时了解老人身体情况，同时借助家庭关系纽带来进一步完善慢性疾病的家庭健康管理模式。②健康记录家庭成员表可帮助医生准确及时判断患者病情，避免耽误最佳就诊时机，进而充分发挥出健康履历效用。③在家庭健康档案中收集家庭所有签约成员的病历表、医疗卡、诊疗记录以及体检数据表等相关资源，保障健康资料档案完整性，充分发挥全程健康管理数据的价值作用。⑵加大健康宣教力度，开展健康咨询活动：①在社区居委会干部协助下，家庭医生团队可每周对小区居民进行健康知识咨询，对签约居民进行血压、血糖等相关指标的测量。②在社区居委会协助下，在社区内每月开展1次家庭健康知识讲座。充分利用专家资源，在社区内每3个月开展1次义诊活动及健康咨询活动，进而在社区内营造关注自我健康氛围，提升家庭对于健康知识了解程度。⑶提供完善基础的医疗健康管理服务：双签约服务不仅可以让社区居民得到签约家庭医生细致的医疗服务，同时还能让社区居民直接享受三级医院专家的医学资源，不仅能够提升社区居民受益程度，同时还能提升家庭医生诊疗水平。①在三级医院专家指导下，对签约居民家庭开展健康管理服务，签约家庭中有吸烟者可预约至戒烟中心，由戒烟中心门诊医生采取图文并茂的形式向吸烟者进行健康教育，采取FTND 表来评估患者对尼古丁的依赖程度，对于重度尼古丁依赖者，则对其进行药物辅助戒烟治疗，同时为吸烟者制定详细戒烟计划，并制定相应随访计划。②家庭医生可充分利用中心健康小屋及社区卫生服务站的医疗资源，对患者进行运动、饮食等此类健康教育，宣传吸烟危险因素，对吸烟者进行戒烟宣教，让吸烟者充分认识到吸烟带来的危害以及戒烟带来的益处。③根据烟民特点来制定针对性戒烟计划，密切关注吸烟者戒烟效果和全身症状，有效缓解吸烟者心理负担，让吸烟者在家庭医生耐心辅导下成功戒烟。