制约社区预约转诊制度实施因素研究

102100北京市延庆区延庆镇社区卫生服务中心，北京

随着人们生活水平的提高，对健康知识的掌握越来越多，老百姓也开始注重健康问题，希望社会提供方便、优质的医疗服务；而社区卫生服务中心发展比较慢，设备差、人员业务水平低是基本状况，导致患者无论大病、小病总是到大医院就诊。要解决这一问题必须建立高效的就诊制度，先预约就诊，然后预约转诊，最后建立良好的双向转诊制度。对卫生资源进行充分有效利用，实现“小病到社区，大病到医院，康复回社区”的就医模式，缓解“看病难，看病贵”的情况。预约转诊作为重要的中间环节，作为双向转诊的前提，一定要做好。本研究对延庆地区15 家社区卫生服务中心预约转诊现状进行分析和调研，探讨制约预约转诊实施的各种因素(这里所论述的预约转诊只是单向上转，因为未实行下转)。

资料与方法

2017年2月-2018年2月选取需要预约转诊到上级医院进行检查、进一步诊治的患者3 762例，其中男1 592例，女2 170例；年龄24～87 岁，平均(55±20)岁。其中需要到上级医院拍CT 片864例(包括头颅、腹部、腰椎等部位)，需要做心脏彩超的468例，需要到上级医院进一步诊治2 430例(包括肾内科、心内科、妇科、肝胆外科等)。访谈了预约转诊的患者100例，社区主任12 名，社区医生34 名，上级医院的医生4 名，辅助科室2个，所有人员都征得同意。

研究方法：收集延庆区社区卫生服务中心全科门诊15 家需要预约转诊的患者，分析需要转诊和未成功转诊的原因；分别电话访谈社区主任、全科医生和患者，并召开1 次包括社区主任、全科医生、医疗行政管理者及患者代表座谈会，就预约转诊现状、制约预约转诊实施的因素、预约转诊制度知晓率、医疗行政政策支持、预约转诊制度的设计与实施等进行讨论。

统计学方法：采用SPSS 17.0 统计学软件分析数据。计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

预约转诊制度实施不成功原因：预约转诊在我区实施多年，患者知晓率仅10%。预约转诊成功率不高，主要原因包括：①患者根本不知晓有预约转诊服务；②全科医生没有主动提供预约转诊服务，只是告知患者到上级医院治疗或检查；③预约转诊的患者对转诊不满意，预约转诊和自己去看没有什么区别；④1年来社区需要转到二级医院就诊的患者3 762例，实际预约转诊数为832例，转诊就诊成功821例。其中需要预约转诊与实际预约转诊的比例为4.52:1，转诊成功率为98.7%。转诊成功的患者满意度为50%。不能预约转诊的原因分析，见表1。

制约预约转诊的因素：154 名访谈对象对目前预约转诊实施情况均表示不满意，社区医生认为向上级医院转诊困难。目前的转诊现状：医生未主动提供转诊服务，预约转诊成功的患者也未能走绿色通道，和自己去看病没什么区别，只是能保证在预约时间范围内可以看病或检查。而上级医院的医生及行政管理者认为制度不健全，给上级医院的诊疗秩序带来麻烦，会引起医患矛盾。访谈中认为没有统一制订预约转诊鼓励措施及引导政策达92.1%。整体访谈对象认为：①医疗信息交流不畅，预约转诊单位之间缺乏有效的沟通，没有实行网络互联互通。②目前无明确的预约转诊流程，设立转诊的“绿色通道”不健全，未实施。③转诊效果不满意，患者不再信任预约转诊。④医疗行政管理部门没有建立激励和引导机制。⑤患者不知晓预约转诊制度。大家认为预约转诊宣传很重要，“绿色通道”的健全更重要，让患者得到真正经济的、方便的医疗服务才是本质，制定出医疗机构可以实施的合适的措施，可促进预约转诊及双向转诊的运作。

讨 论

预约转诊是指社区卫生服务中心医生通过电话或网络向上级医院转诊患者。上级医院要设立专职机构与指定部门，指定社区转诊预约工作应由专人负责。根据转诊患者病情，在3 个工作日内安排其到相应科室就诊，必要时进行相关科室会诊，并将有关安排在社区提出预约申请24 h 内通知社区，设立专门窗口于门诊醒目位置，接洽持预约单据或本人有效身份证件的转诊预约患者[1]。在延庆地区目前还只是和个别上级医疗机构建立了预约转诊制度，处于起步阶段，实施情况令人不满意。其结果是大医院人满为患，本应到社区治疗的却挤在大院；而社区卫生服务中心患者有好多项目不能检查，好多疾病需要上转，却不能有效地使用大院的医疗资源，预约转诊也只是限于能看上病，还是需要等待，和自己去看病没什么区别。预约双向转诊可以将整体资源进行合理化分配，减少不必要的浪费。预约转诊在我国才刚刚起步，形成一种完善的体系制度还需要更多的实践[2]。

表1 2 930例不能实行预约转诊患者原因分析

造成患者不能实现预约转诊和转诊不满意的主要因素如下：①缺乏明确的预约转诊鼓励和引导政策。目前实行预约转诊只是社区卫生服务中心个别医生和患者间自身的需要，上级医院并不积极接收转诊，更没有双向转诊的意愿。尽管各级政府提倡预约转诊，但还没有相关的政策与规定，对医疗机构实施预约转诊也缺乏管理与监管。预约转诊因素也没有纳入医疗机构绩效考核、等级评定，所以各级医疗机构对实施预约转诊及双向转诊积极性不高。②预约转诊单位之间互不联网，无法调阅患者在对方医院的病历，不了解对方的诊断治疗情况，无有效的转诊流程，上级单位不愿意接受转来的患者，害怕日后出现医疗纠纷而难以解决。③基层医生不了解预约转诊制度，不能积极主动地向患者宣传预约转诊，只是简单地告诉患者自己去上级医院看。即使通过预约转诊系统上转的患者也没有通过绿色通道尽快看上病。所以患者不满意。

目前我国正在进行医疗体制改革，需要坚持医改的重要内容，即小病到社区、大病到医院、康复回社区的就医模式，要实行好这一全新的就医模式，必须将双向预约转诊制度进行良好的落实[3]。社区卫生服务机构在对患者进行诊治时，可通过信息平台依据患者病情进行预约挂号、预约转检、预约转诊，并上传健康档案到医院[4]。延庆地区的预约转诊现状并不乐观，建议如下：首先是医疗管理机构应设立激励机制，鼓励全科医生主动实行预约转诊。加大预约转诊的宣传，让患者都知晓这一制度，并从中得到益处。增加可以接收预约转诊的上级单位，目前3 家二级医院，只有1 家可以接收预约转诊。对于接受转诊单位，要真正设立专门的“绿色通道”，能让患者按预约时段准时就诊。医疗行政管理部门也要加强监督和管理。只有预约转诊上转顺利进行，才能把更艰难的下转顺利实施，最终做到双向转诊。只有这样才能真正实现新的就医模式，解决“看病难，看病贵”的问题，从而充分利用现有医疗资源，为老百姓带来了经济、便捷的医疗服务。

总之，要实行好双向转诊制度，先要实行好预约转诊，就要解决目前存在的问题，建立高效、顺畅、便捷的预约转诊制度，有清晰的转诊流程，实实在在解决转诊问题。