精神科开放病房住院患者请假外出的风险与对策

650224云南省精神病医院儿童青少年科，云南昆明

随着社会的快速发展，人们的需求也在不断变化，精神科住院患者的开放与半开放式的管理也越来越普遍，随着开放式管理人性化的不断提升，越来越多的患者及其家属选择开放式管理的病房。由于各种原因，家属及患者的请假外出频率及次数也在不断地增多[1]，但精神病患者请假外出常存在跌倒、走失、意外伤害、病情变化导致自伤、自杀、伤人、毁物、肇事肇祸，甚至死亡等安全隐患[2]。本文通过对精神科开放病房住院患者的请假外出主要原因进行分析，并提出了相应的策略，旨在减少因患者请假外出而给患者及医院带来的风险。

原因分析

环境因素：①精神疾病患者住院时间长，住院环境较为单调沉闷，患者需要外出购物、休闲娱乐、聚餐等等。②住院患者多、人员较杂、睡眠环境、饮食条件、服务水平等不能满足患者的需求，以致于患者外出寻找更好的条件。

患者因素：①因精神症状，缺乏自我意识，对所患疾病不了解或否认有病的新入院患者，他们认为各种精神病理症状都是客观现实，如幻觉和妄想等，所以拒绝寻求医护人员的帮助，试图离开医院。②患者新入院，因为家属及患者对疾病认识不足，接受宣教不够，不能正确认识自己病情的发展，从而导致不必要的外出。③病情较稳定，且为多次反复住院的患者，对医院环境、工作人员都比较熟悉，因为院内生活比较单调乏味，因此比较向往院外的生活，而且，他们具备一定的行为能力，家属和患者主观上忽视对疾病的治疗。④患者病情较轻或精神症状得到明显的控制[3]，家属及患者由于对疾病认识不足而盲目外出。⑤在职职工或是在上学的儿童青少年，因害怕耽误工作和学业，在下班或者放学后才来医院检查、治疗，常常会因此经常请假。⑥患者住在离医院较近的地方，为方便照顾家庭或是不想改变现有的生活习惯，做完治疗后要求外出。⑦对医院住院条件不满意，外出寻求更好的设施、条件。⑧遇到重大节日或是特殊纪念日，患者及家属要求外出。

工作人员因素：①医务人员已经习惯了开放病房患者的请假外出行为。②护理记录造假，缺乏对患者请假外出的描述，患者离开医院却记录了病情变化，忽略了医疗文件的法律效应。③工作人员法律意识薄弱，对医疗安全风险缺乏可预测性。

患者请假外出后可能存在的风险

患者离院外出不利于病情的观察，各项治疗及护理措施无法有效地落实，可能导致病情加重。有的患者由于精神症状没能得到很好地控制，在院外发生了针对自己的暴力行为或是危害社会安全的行为。

我院常见的问题

医生批准患者外出时，只关注患者及其家人的意愿，未对患者进行严格的精神检查，不能及时发现患者的身心变化。因此，不能对潜在风险作出有效的判断和充分的防范。

简单地认为在患者及家属提出请假申请并填写请假条，在家属陪同下，医院履行了管理职责，不必承担相应的后果。

自我保护意识差，轻易同意住院患者外出请假的要求且未做任何记录。

批准患者请假外出的主体，有时是医生，有时是护士，不认真执行各项规章制度，选择了一个非常危险的行为。

患者要求请假外出时，医生没有认真告知其存在的风险，对患者请假外出后可能出现的风险无告知记录，外出也没有追踪联系患者。

患者住院宣教不足，住院患者知情同意书形同虚设，没有让患者及家属真正认识到住院观察的重要性。

原卫生部2002年8月16日公布的《病历书写基本规范(试行)》中规定病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。而在执行中，患者外出离院以后病程记录和护理记录书写未能真实、可靠、客观地描述，忽略了法律问题[4]。

对 策

加强法律相关的知识培训，要求医务人员遵守相关法律法规。有必要要求所有医务人员使用法律观念规范自己的医疗行为，确保在执业过程中不违反法律规定，有意识地运用法律来指导自己的行为。

进一步落实和完善患者请假外出管理制度。使医院的管理做到有章可循，有法可依，有据可查。

患者入院时依法履行各项告知义务，并向监护人讲明白住院须知，且各项告知书必须有法定监护人签字。

患者入院24 h 内，因完善对患者的各类评估，对于高风险患者应加强看管，严禁患者及家属以任何理由请假外出。

住院患者要求请假外出时，由主管医生来决定患者是否可以暂时离开医院，医生应该对患者进行详细的检查，并向家属和患者解释住院观察和治疗的重要性以及在离开医院后可能出现的风险，并将谈话内容记录于病案存档，家属签字。同时填写“患者住院期间不宜外出告知单”，内容包括：患者及家属已经明白住院期间请假外出可能发生的各种风险，并要求患者及家属承担相应的责任。患者外出记录必须真实，不得虚构病情及各种形式的数据。

建立外出请假记录本，班班交接，对外出请假的患者做到心中有数，每天夜班护士查房时因对科室内哪些患者在病房，哪些属于请假外出的患者，哪些患者既没在病房也没请假，做到心中有数，并且及时电话联系没有在病房也没有请假的患者，了解情况，并做好记录。

患者请假外出期间，责任护士需要定期电话联系患者或家属，追踪病情变化，且有记录。

医院及护理人员需要进一步改进和完善患者外出管理制度，提高服务水平[5]。

对医疗机构本身，要进一步努力完善非医疗需求保障体系，使患者的康复活动更加丰富，改进病房条件、美化医院环境、丰富住院伙食、尽可能降低患者因“非医疗需求”而离开医院的可能性，从而降低患者在外出请假期间发生事故的风险[6]。

患者外出一旦发生事故，要有相应的应急预案。

讨 论

面对住院患者请假外出的隐患，医院应严格掌握患者住院标准和分级护理标准，严格按照规章制度管理患者，加强医务人员法制观念的培养，面对患者的临时请假外出要求应婉言拒绝。

重视医疗文件的法律效应，住院患者离院外出时，重视内容记录，除记录外出情况外，还要记录过程及结果如何，建立建全住院患者外出应急预案。

更新病房管理模式，改善病房环境，加强患者心理护理，协调医患、护患之间的关系，增强对患者生活的护理和心理舒适度，提供优质护理服务，以减少患者外出现象。

综上所述，规范住院患者请假外出管理制度，规范医务人员行为，是消除各种隐患，解决问题的关键。强化法律意识，加强问责制，区分权利和义务，做好健康宣教，认知履行告知义务，减少住院患者外出请假给患者及医院带来的风险。