LPHP治疗老年骨质疏松性肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折的近期效果评价

王永成 杨磊

223300淮安市淮阴区王营社区卫生服务中心1，江苏 淮安

223300淮安市淮阴区医院2，江苏 淮安

随着我国老年人口的不断增多，骨质疏松人群不断扩大，肱骨近端骨折的发病比例不断上升。65 岁以上的老年人群中，肱骨近端的骨折为全身骨折的第3位，达10%，现在仍然以每年13.7%的速度增长[1]。老龄的骨质疏松常常导致局部骨强度的丧失，最终引起近端的肱骨抗打击能力下降，一旦受到较大的外力，发生粉碎性骨折的可能性较大。老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨质疏松性骨折在临床治疗上非常棘手，对于此型骨折，目前主要的治疗方法为手术治疗。相对于保守治疗，手术治疗可以早期获得肩关节局部的稳定性，同时术后给予早期的功能锻炼，可显著降低骨折术后的致残率。刘璠[2]认为应根据老年性肱骨近端骨折的特点、结合患者对生活质量要求的高低及损伤类型综合判断，但原则首先是肩关节功能，其次是形态、治疗原则与其他年龄组患者有所不同。肱骨近端锁定钢板(LPHP)是近年来临床上使用较多的术式之一[3-4]，其相对予普通内固定及克氏针张力带具有血供破坏小，其锁钉的设计可增加对骨折块的固定强度。对于老年伴骨质疏松的NeerⅢ、Ⅳ型骨折，其把持力较好，内固定效果满意。

表1 两组手术及住院期间相关指标情况比较(±s)

表1 两组手术及住院期间相关指标情况比较(±s)

组别 n 切口长度(cm) 术中出血量(mL) 手术时间(min) 引流量(mL) 住院时间(d)解剖钛板组 22 11.3±0.95 251±46.2 119±20.2 80.1±8.1 13.8±2.1锁定钛板组 23 9.2±1.2 192±33.4 92±12.1 63.5±5.6 12.9±1.5 t 8.120 5.651 7.012 9.691 7.302 P 0.038 0.031 0.021 0.016 0.128

资料与方法

2016年1月-2019年1月收治老年骨质疏松性肱骨近端复杂骨折患者45例，男21例，女24例，分为两组。锁定钛板组23例，男11例，女12例，平均年龄(74.3±4.2)岁；NeerⅢ部分骨折13例，Ⅳ部分骨折10例。解剖钛板组22例，男10例，女12例，平均年龄(75.3±5.12)岁；NeerⅢ部分骨折10例、Ⅳ部分骨折12例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

治疗方法：锁定钢板组使用肱骨近端锁定钢板治疗，解剖钛板组给予肱骨近端解剖钛板。⑴入院检查及处理检查：入院后给予患者完善X线片及CT 3D重建，充分了解局部骨折的移位及破坏情况。内科基础疾病予以对症治疗。⑵手术操作及记录：①患者平卧位于手术台上，常规臂丛麻醉。②手术野常规消毒、铺无菌巾单，予以透明保护膜保护皮肤。取Thompson 入路，逐步分离三角肌及胸大肌肌间，注意保护头静脉，直至达到肱二头肌长头肌腱。切断位于肱二头肌沟内侧2 cm 处的肩胛下肌腱，并切开沟内2 cm 处的肩关节关节囊。外展上臂将肱骨头取出，清除视野可见淤血，祛除游离骨块，暴露局部骨块。局部骨块以适当克氏针临时固定，直视下复位骨折块，两组分别取适当LPHP和解剖钛板，其位置置于肱骨大结节上缘下的0.5～1.0 cm 左右。保持于结节间沟后侧约1.0 cm 处位置。临时固定。以C 型臂机透视，见骨折复位良好，植入螺钉。轻微活动肩关节，查骨折固定稳定，遂修复肩袖。③放置负压引流后缝合伤口，充分冲洗切口，遂逐层缝合。手术前后适当运用抗生素预防感染。根据手术中情况登记手术的切口长度、手术的持续时间及记录手术中的显性出血量。术后第2 天根据病情拔除引流管。与患者充分沟通后，两组术后均进行早期功能锻炼。在手术后7 d时，指导患者肘关节以及腕关节、手部关节屈伸运动。术后8～14 d，局部制动下渐行肩关节“钟摆”样被动活动。于患者术后第21 天开始，鼓励其主动功能锻炼，适当加以被动功能锻炼，锻炼肩关节的内外旋、上举和外展、内收等，锻炼应以循序渐进的原则。42 周后，基本以主动锻炼为主，增强局部肌力，同时给予抗骨质疏松治疗。所有患者术后随访12～15个月，平均13个月。

表2 两组术后并发症及肩关节功能评分情况比较

观察疗效：记录两组患者手术切口长度、手术持续时间、术中失血量、术后引流量、住院时间及术后相关并发症情况。并对于3 个月、12 个月随访或门诊复诊患者肩关节功能情况进行观察，功能评价采用美国肩、肘关节医师协会肩关节评估表(Constant-Murley评分)进行[5]。

统计学方法：数据采用SPSS 19.0 软件分析，计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者手术及住院期间相关指标水平比较：锁定钛板组切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量较解剖钛板组明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组住院时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

两组患者术后并发症及肩关节功能评分情况比较：锁定钛板组3 个月、12个月Constant-Murley 评分均高于解剖钛板组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

讨 论

老年人骨质疏松性肱骨近端骨折后，血供较差，如期间发生严重的粉碎性骨折，有较高的概率发生肱骨头坏死，Chmann 等[6]认为NeerⅢ部分骨折时肱骨头坏死率为3%～25%，而NeerⅣ部分骨折时坏死率高达13%～34%。尽管保守治疗相对于手术治疗对肱骨头血运破坏小，但通常要求患者对患肩长期制动，常加重骨质疏松，导致肩关节粘连，因此患肩功能评价较差。故除了高龄患者(＞85岁)，对治疗效果有较低的期望值，尤其是合并伤肢运动功能差或有老年痴呆的患者行保守治疗外，其余患者应建议给予手术治疗。

对于治疗年龄较轻且骨质条件好，其NeerⅠ、Ⅱ部分骨折以及移位不明显的Ⅲ部分骨折可采用髓内钉术式、克氏针张力带或单纯克氏针进行治疗。对于伴有骨质疏松的老年人肱骨近端骨折，内固定植入前必须注意两个因素。首先内固定系统必须有效且稳定，其次肱骨头的血液供应尽量保证。临床上钉板系统使用最多，主要囊括肱骨近端锁定钢板和肱骨近端解剖钛板。在广泛运用锁定钢板之前，治疗骨质疏松肱骨近端骨折时解剖钛板取得了较为满意的效果，作为内固定材料之一广泛应用于此型骨折，因其符合肱骨近端生物学特征的结构设计且兼容性好。

而设计肱骨近端锁定钢板是参照AO原则，使其既具解剖固定能力，又可以减少血运破坏并减轻软组织损伤，优点是螺钉抗拔出力强且对骨折块软组织血供破坏小等，对于老年肱骨近端骨折采用锁定钢板治疗，临床及文献报道其出现肱骨头缺血坏死的发生率均较低。刘璠等[7]临床研究认为，对治疗老年性肱骨近端严重Ⅲ、Ⅳ部分骨折开放复位内固定的最佳术式是肱骨近端锁定钛板。本次锁定钛板组中1例患者出现肱骨头坏死，术前影像学资料显示其分型为NeerⅣ部分骨折，因位于肱骨头内侧、小转子下方的旋肱前动脉对肱骨头有重要血供作用，小转子移位后可能导致肱骨头缺血坏死，所以考虑与损伤该动脉有重要关系。所以锁定钛板内固定时，建议不可以过多剥离软组织来追求完全复位，避免术中过度剥离软组织，特别是肱骨头内侧小结节下方2.0～3.0 cm 的软组织[8]。

肱骨距指肱骨内侧靠近肱骨头干部位骨皮质，是维持肱骨头干角的主要支撑力量[9]。考虑肱骨头内翻畸形在术中偶有发生，故在复位内固定时应注意以下几点：①术后康复训练过程中外展时肩峰难免挤压肱骨头，而老年肱骨近端Ⅲ、Ⅳ部分骨折常常累及肱骨距，故对此处骨折应予以足够重视并及时修复；②因复位时锁定钉板系统相对较差，植入前需充分复位，并固定；③钻孔时必须在导向器的引导下进行，并拧入锁定钉，可减少螺钉对骨质的抓持及抗拔出力，否则无法完成钉板间的锁定。具有严重骨质疏松的患者，因骨的病理改变导致骨质丢失，对于内固定应力作用明显减弱，内固定效果显著下降。

两组术式难度相近，可采用同一手术入路，但成角稳定性锁定钢板较好，其抗旋转、抗松动能力更好，具有自锁作用的锁定螺钉，肱骨受钢板的压迫力量小且骨膜剥离少，对于骨膜和肱骨的血运影响小，可加强骨折的早期功能训练及加快早期愈合。所以，对于肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折的老年人，在严格把握适应证进行术前充分评估符合条件时，应优先选择锁定钢板。

但本研究得出的结论具有明显的时间及样本量局限性，对于远期疗效和并发症仍需延长统计时间窗及加大样本量，对于更可靠的结论需进一步随访。