适应证不适宜和药物遴选不合理处方6则

李枝端

处方1

患者，男，57岁，急诊科门诊，临床诊断：泌尿系结石。

处方：0.9%氯化钠注射液100mL+注射用头孢硫脒2g，2次/d，静脉滴注。0.9%氯化钠注射液250mL+盐酸屈他维林针80mg，1次/d，静脉滴注。

分析 “泌尿系”诊断范围偏广，诊断细化且体现抗菌药物使用指征更为理想。

泌尿系统感染根据感染发生的部位，主要分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎和尿道炎），也可同时累及上、下尿路。革兰阴性需氧细菌引发绝大多数的细菌性尿路感染，最常见的致病菌为大肠埃希菌。急性单纯性膀胱尿道炎主要为大肠埃希菌（70%～95%）和腐生葡萄球菌（5%～20%）引起。急性单纯性。肾盂肾炎的病原菌也以大肠埃希菌为主，约>80%。复杂性尿路感染与反复发作的尿路感染的病原菌，多为较耐药的大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属和沙雷菌属等，肠球菌属和表皮葡萄球菌所致感染也有所增加。急性非复杂性上尿路感染（急性肾盂肾炎）初始治疗可选氟喹诺酮类或第二、三代头孢菌素，联合或不联合氨基糖苷类；发热缓解后，改为口服氟喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑。复杂性尿路感染可用含β-内酰胺酶抑制的β-内酰胺类抗生素，或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类。

头孢硫脒为第一代头孢菌素，对革兰阳性菌及部分革兰阴性菌有抗菌活性，对革兰阳性菌的抗菌活性尤强。对肺炎球菌、化脓性链球菌、流感嗜血杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌（MSSA菌株）、表皮葡萄球菌（MSSE菌株）和卡他布兰汉菌有较强的抗菌活性；对草绿色链球菌、溶血性链球菌、非溶血性链球菌、白喉杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌和炭疽杆菌亦有较好的抗菌活性。从抗菌谱覆盖角度看，经验治疗应用其他适宜抗菌药物更为理想。

处方2

患者，男，56岁，急诊科门诊，临床诊断：胃肠炎和结肠炎。

处方：0.9%氯化钠注射液100mE+注射用头孢硫脒2g，2次/d，静脉滴注。5%葡萄糖注射液250mL+注射用ST酰环磷腺苷钙40mg，1次/d，静脉滴注。

分析 胃肠炎和结肠炎感染致病菌以革兰阴性菌、厌氧菌多见，头孢硫脒抗菌谱优势在革兰阳性菌，建议优选其他适宜抗菌药物。

此外，二丁酰环磷腺苷钙用药指征未明。

处方3

患者，女，36岁，门诊皮肤科，临床诊断：皮炎。

处方：头孢克肟胶囊100mg，2次/d，空腹服用。西替利嗪片10mg，1次/晚，口服。复方甘草酸苷片2片，3次/d，饭后服用。

分析 皮炎湿疹的治疗，首先应寻找原因，并尽量避免。瘙痒严重者可内服抗组胺药物如氯苯那敏等或抗焦虑药物如多塞平（儿童慎用）等。皮炎湿疹合并细菌感染的，可使用含抗生素的糖皮质激素外用制剂。湿疹继发感染面积较大者可酌情系统使用抗生素。但诊断应该明确。此外，体表感染一般针对金黄色葡萄球菌用药，而金黄色葡萄球菌对头孢克肟通常耐药。

处方4

患者，女，44岁，急诊科门诊，临床诊断：毛囊炎。

处方：克拉霉素缓释片0.5g，1次/d，7d，餐中服用。醋酸泼尼松片5mg，隔日1次，口服。

分析 毛囊炎通常为金黄色葡萄球菌感染，多可自愈，局部治疗可用莫匹罗星软膏、夫西地酸软膏、碘酊、鱼石脂软膏等。从抗菌药物对金黄色葡萄球菌敏感性角度看，克拉霉素作为大环内酯类敏感率低于第一、二代头孢菌素，如需全身用药后者相对更为理想。激素用药必要性建议考虑。

处方5

患者，男，25岁，急诊科门诊，临床诊断：头部外伤。

处方：0.9%氯化钠注射液100mL+注射用头孢唑肟钠2g，1次/12h，静脉滴注。

分析 头部外伤宜针对金黄色葡萄球菌用药，使用第三代头孢菌素用药起点偏高。

处方6

患者，男，49岁，急诊科门诊，临床诊断：头部外伤。

处方：阿奇霉素分散片500mg，1次/d，饭前服用。

分析 头部外伤宜针对金黄色葡萄球菌用药，从抗菌药物对金黄色葡萄球菌敏感性角度看，阿奇霉素作为大环内酯类敏感率30%～60%，低于第一、二代头孢菌素。建议若无头孢菌素过敏情况下优先选用更为适宜的抗菌药物。