患儿指甲白色改变，脱屑，甲床变形，如何诊治？

李邻峰

读者来信

《中国社区医师》杂志编辑：

您好！

我是一名基层医生，近期接诊了1例指甲病变的儿童，在诊治方面存在困惑，不知道是什么原因造成了患者指甲的改变，也不知道该如何治疗，希望能得到专家的指导。

患儿，男，12岁，从2年前开始，手指指甲逐渐出现病变，目前可见白色改变，脱屑，甲床稍有变形（如图1所示），怀疑是甲真菌病（俗称灰指甲）。用过亮甲（复方聚维酮碘搽剂）3盒，未见成效，后又去某皮肤病专科医院就诊，说是营养不良造成的，用药现在记不住了，也未见好转。患儿精神、饮食、睡眠可，中等体型，余来诉不适、

基层医生

问题1 患儿最可能的诊断是什么？

解答本患儿最可能的诊断是甲湿疹。湿疹是由多种内外因素引起的真皮浅层及表皮炎症。与变态反应密切相关。急性期表现为皮疹多形性，有渗出倾向。亚急性期主要是红斑、鳞屑、痂皮。皮疹常对称分布，易有慢性反复发作，明显瘙痒。慢性期表现以苔藓样变为主。

患儿甲皱襞显示轻微肿胀、粗糙、脱屑改变，与甲板分离。系由于甲皱襞炎症导致的甲改变。

问题2 甲湿疹应该与哪些疾病鉴别诊断？

解答甲湿疹应该与甲真菌病、甲营养不良、点凹甲相鉴别。

甲真菌病系由真菌感染引起，表现为甲板变形、变色、肥厚改变。本例患儿多个甲同时出现改变不符合甲真菌病诊断，可以做真菌检查进一步确定。典型甲真菌感染见图2。

甲营养不良 甲营养不良表现为甲皱襞正常，20个甲逐渐出现肥厚、粗糙、变形。本例患儿没有营养不良的病因与表现。甲营养不良改变见图3。

点凹甲 甲光泽正常，表面有针尖大小凹坑。本病原因可能是缺铁、缺锌、胃炎、肠道寄生虫、甲亢等，也可能是风湿热、银屑病、Reiter病的特征性表现，湿疹皮炎、斑秃、早期扁半苔藓、毛发红糠疹、真菌感染、糖尿病也可有此表现。银屑病和Reiter病凹点较深而宽，而斑秃、湿疹皮炎或职业性损伤的甲凹点较浅，二期梅毒、玫瑰糠疹罕见有甲凹点。同时，一部分正常人亦可出现点凹甲。

问题3 本例患儿应该如何治疗？

解答 外用糖皮质激素加抗生素及抗真菌药物联合外用2周左右，具体约物可以选派瑞松乳膏（曲安奈德益康唑乳膏）或者艾洛松（糠酸莫米松乳膏）联合百多邦（莫匹罗星软膏）及达克卞（硝酸咪康唑），然后使用硅霜等营养霜，甲皱襞正常后停药。

问题4 患者生活上应该注意些什么？

解答 注意少接触水，注意摩擦等容易引起甲皱襞刺激的因素。

知识链接

几种特定部位湿疹的临床表现

手部湿疹 占湿疹患者的33%，因双手接触外界物质（肥皂、洗衣粉、洗涤剂）而致，发病率高起病缓慢，皮损发生于手指、掌心，对称分布，皮肤浸润肥厚，表面干燥，粗糙、脱屑，冬季常出现裂口。常因继发因素使病情加重，顽固难治。

耳部湿疹较常见，皮损好发于耳郭上部、耳后褶皱、外耳道处。表现为红斑、渗液、结痂，自觉剧烈瘙痒，常由中耳炎或挖耳引起。

乳房湿疹 主要见于哺乳期妇女。皮损局限于乳头乳晕，境界清楚，对称分布，表现为糜烂、渗液、皲裂、自觉瘙痒或疼痛，停止哺乳后易自愈。

阴囊湿疹 较常见。局限于阴囊，自觉剧烈瘙痒，因经常搔抓，阴囊红肿，有轻度糜烂、渗液。慢性者表现为浸润肥厚，有薄屑、病程长，常多年不愈。

女阴湿疹为女性常见的一种湿疹。常累及大小阴唇及其周围皮肤，皮损为界限清楚的浸润性水肿，奇痒。因月经及分泌物刺激，可使病情加重。

肛门湿疹一般局限于肛门口，患处皮肤红肿、潮湿、浸润肥厚，自觉奇痒难忍，可发生皲裂。

小腿湿疹较常见，多与静脉曲张有关。皮损好发于小腿下1/3内例，不一定对称。表现为丘疹、丘疱疹、糜烂、渗出、皮肤增厚、色素沉着，时有色素减退。