颈部检查方法及初步判断可疑疾病

刘凤奎

颈部检查方法主要为视诊与触诊，有时需听诊。诊疗室内光线要充足，环境要安静。被捡者通常取坐位，松解颈部衣扣，充分暴露颈部和肩部。检查者动作宜轻柔。本文主要讲解颈部检查的方法及如何初步判断可疑疾病，以促进社区医生对体格检查的掌握。

[基础知识]

了解颈部解剖结构

在诊断部分疾病时，颈部检查是不可或缺的。在进行颈部检查，发现异常体征并考虑疾病的可能性时，要以了解颈部解剖结构（见图1）为前提。正常人颈部直立，两侧对称，转头时可见胸锁乳突肌突起。

[异常体征与可疑疾病]

发现颈部肿块时应考虑的疾病

检查颈部肿块时应注意其部位、数日、大小、形状、表皮颜色、肿块质地、边界、有无压痛、活动度、波动与搏动、有无血管杂音。颈部各区常见肿块及可能的疾病，见表1。

慢性淋巴结炎 肿大的淋巴结散见于颈侧区或颌下三角、颏下三角，多继发于头面颈部的炎症病灶。在寻找原发灶时应注意淋巴结的淋巴接纳区域。

转移性肿瘤 约占颈部恶性肿瘤的3/4，绝大部分肿瘤原发灶在头颈部，也可见于胸腹部和胃肠道肿瘤。发现颈部转移淋巴结时应按照淋巴结的淋巴接纳区域寻找原发肿瘤病灶。（注：颈部浅表淋巴结的分区及淋巴接纳区域见表2。）

恶性淋巴瘤 肿大的淋巴结常先出现于一侧或双侧颈侧区，以后相互粘连成团并生长迅速。

甲状舌管囊肿 肿物位于颈前区中线、舌骨下方，直径1～2cm，呈网形，边界清楚，表面光滑，有囊性感，能随吞咽或伸、缩舌而上下移动。

颈部血管检查及可疑疾病判断

视、触诊

颈静脉 正常人坐位时颈静脉不显露，平卧时颈静脉充盈仅在下2/3可见轻度充盈。在坐位或半坐（即上身与水平面呈45°）时，如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，则为异常征象。

颈动脉 正常人颈部动脉的搏动，只在剧烈活动后可见，且很微弱。在安静状态下出现颈动脉的明显搏动，多见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进及严重贫血患者。

听诊 如在颈部大血管区（颈动脉三角）听到血管性杂音，应考虑颈动脉或椎动脉狭窄。若在锁骨上窝处听到杂音，则可能为锁骨下动脉狭窄。颈静脉杂音最常出现于右颈下部，它随体位变动、转颈、呼吸等改变其性质，故与动脉杂音不同。

根据气管偏移方向判断相关疾病

正常人气管位于颈前正中部。被枪者取端坐或仰卧位，头部摆正，两肩等高，使颈部处于自然正中位置。检查者将右手示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，中指于胸骨上窝触到气管，观察中指与示指和环指间距离，正常人两侧距离相等，气管居中。根据气管的偏移方向可以判断病变的性质。如大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。甲状腺的检查方法及相关疾病提示

正常甲状腺峡部位于环状软骨下的气管环上，两侧叶向后围绕气管两侧，部分被胸锁乳突肌覆盖，两侧对称，表面光滑，柔软不易触及，正常15～25g。

视诊 观察甲状腺的大小和对称性。

检查方法 被检者头轻度后仰，然后喝水或做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动。如无法辨别，可嘱咐患者双手置于枕后，加大头部后仰幅度，再进行观察。

异常体征正常情况下视诊时甲状腺不可见。如见甲状腺部位肿大或两侧不对称即可初步判为异常体征，应加强其他查体。

触诊

甲状腺峡部触诊方法 甲状腺峡部位于环状软骨下方第2～4气管环前面。检查者站于受检者前面用拇指（或站于受检者后而用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚。请受检者做吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。

正常表现：一般不可触及或仅可触及柔软的组织。

异常表现：触及肿大或质地较硬的肿物。

甲状腺侧叶前面触诊法 一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动物，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。见图2。

甲状腺侧叶后面触诊法 类似前面触诊。一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。见图3。

甲状腺部位有震颤感可提示病变：以十指指腹置于甲状腺部位感受是否有震颤。

正常表现：无震颤。

异常表现：甲状腺功能亢进时，可能由于血管增多、增粗、血流增速引起震颤。

听诊 触到甲状腺肿大时，用钟肜听诊器听诊。无法听清时，可嘱患者屏气配合。

听诊的正常表现：无血管音。

异常表现：如听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能九进症很有帮助。弥漫性甲状腺肿伴功能亢进患者需要注意是否有收缩期动脉杂音。

知识链接

甲状腺肿物的描述及相关疾病提示

部位：峡部、左侧叶还是右侧叶。

大小：记录肿物大小，以便随诊时进行比较。

外形：外形是否规则，边缘是否清楚，与周边组织是否粘连固定。良性肿瘤表面光滑，形态规整，与周边组织无粘连。恶性肿瘤则形态不规则，表面凸凹不平，可与周边组织粘连。炎性病变可出现不规则外形。

硬度：一般可描写为柔软、质韧、中等硬度或坚硬。良性肿物一般是中等硬度，但表面光滑，形态较规则。坚硬伴表面不规则者多提示恶性病变。坚硬肿物在极少情况下可由炎性病变引起。

压痛：描述压痛及其程度。炎性病变一般表现为中度至重度疼痛，而多数恶性病变压痛不明显。

活动度：吞咽时甲状腺随气管上下移动，临床借此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。需要注意的是，甲状腺癌晚期该活动亦丧失。

甲状腺肿大的分度

Ⅰ度：不能看出甲状腺肿大但能触及者。

Ⅱ度：能看到甲状腺肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者。

Ⅲ度：甲状腺肿大超过胸锁乳突肌外缘。