心电图异常却无不适症状，需考虑“两点半综合征”

那开宪

[案例介绍]

心电图异常20余年，经多次治疗均无效

患者，女，49岁，身高1.72am，体重68kg。

心电图异常，但未感不适22年前患者大学毕业体检时做心电图发现Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上的T波出现倒置，因为没有任何症状，未予以理会。

患者28岁时进行妊娠常规检查，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上的T波依然倒置，然而仍无任何症状，医生嘱其分娩后进一步做心脏检查。患者分娩后整日忙碌，无暇顾及心脏检查，且忙碌时也未感不适，因此患者依旧未做进一步检查。

服用相应药物后心电图未改善，停药后仍未感不适患者38岁时因咳嗽、咳痰、发热、胸闷、胸憋到附近医院就诊，做心电图示Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL导联上的T波出现倒置，做胸片示右下肺肺炎。经过消炎、止咳、化痰治疗10d后肺炎好转，咳嗽、咳痰、胸闷、胸憋症状明显改善。再做心电图依旧示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上的T波倒置，心脏超声心动图检查正常。当地医生嘱咐患者定期观察心电图变化，并给予复方丹参滴丸及阿司匹林治疗。患者服药后无不适，多次做心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上的T波倒置没有任何改善，1年后患者停服复方丹参滴丸及阿司匹林治疗，也未出现不适。

外地旅游时因不适就诊，专家建议进行系统的心脏检查 1个月前患者与家人到外地旅游，途中突然感到胸憋、胸闷、心悸、气短，导游给予速效救心丸服用后近20min症状才有所缓解。随即送到某大医院找专家就诊，做心电图、心肌酶谱及心脏超声心动图检查，心肌酶谱示磷酸肌酸激酶278U/L，超声心动图未见异常，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置。专家告诉患者从其所做检查的结果及其临床症状不能够除外冠心病，建议回到北京后进行系统的心脏检查，并给予阿司匹林、复方丹参滴丸、单硝酸异山梨酯、盐酸曲美他嗪片（商品名万爽力）进行药物治疗。然而，患者服用万爽力后感到头痛剧烈、胃部不适，停服单硝酸异山梨酯及盐酸曲美他嗪片后症状缓解。

拨开迷雾，终见“罪魁祸首” 患者回京后立即到一家三甲医院就诊，做心脏超声心动图未见异常，平板运动试验可疑阳性，心脏CT示冠状动脉呈右优势型，冠状动脉光滑，未见狭窄征象。

做心电图时医生跟患者讲，她的心电图是典型的两点半综合征。患者对此感到十分纠结，以往做过多次心电图检查，医生都认为她的心电图属于心肌缺血性变化，从未有人提及两点半综合征。事实上，患者以往的心电图表现与目前的心电图表现是相同的，也就是说心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上的T波出现倒置已经有20余年了，只不过是部分医生对于心电图两点半综合征的表现认识不足，多认为是下壁心肌缺血。

日前，该患者做了心脏的系统检查已排除心脏疾病，因此可诊断为两点半综合征。

[知识拓展]

两点半综合征是一种什么病？

两点半综合征多于心电图检查时发现，一般无临床症状。因两点半综合征属于正常变异.本身不需要治疗，随着年龄增长，部分两点半综合征会消失。

心电图特征 两点半综合征是指在安静状态下记录的心电图上，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上的T波出现倒置。若用钟表来表示，心室除极时额面QRS向量平均电轴指向+90°，恰是钟表长针（分针）6点的位置；心室除极时额面T向量平均电轴指向-30°，恰是钟表短针（时针）2点的位置，两者形成的夹角看起来好像是钟表上的2点半。这种情况出现在无明确心脏病的患者心电图上，便形象地称为两点半综合征。口服钾盐或者运动可能使倒置T波变为直立。

常见人群两点半综合征在临床上常见于<45岁的女性和<36岁的男性，均没有明确的心脏病证据，一般发生于体形瘦长、垂位心脏、心脏顺钟向转位、心脏神经官能症、内分泌紊乱的患者。

诊断两点半综合征应注意哪些问题？

两点半综合征的T波改变仅局限表现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上，而且往往又是单独发生（即一般不同时伴发其他心电图异常改变），这一特点不难与电解质紊乱、弥漫性心肌病变、药物影响等原因所致的T波改变相鉴别。

但是若单从T波改变的方向及定位分布来看，两点半综合征的心电图改变则与下壁心肌缺血酷似，但前者却不具有缺血性T波所特有的双支对称、波形变窄、底端变尖（冠状T波）的形态改变特征。

值得重视的是，有极少数两点半综合征者有时在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现小q波，此时要注意与下壁心肌梗死相鉴别。

有冠心病、高血压、糖尿病、心肌病、高脂血症的患者或高危因素的人，心电图具有Ⅱ、Ⅲ、aVF导联卜的T波倒置多考虑为冠心病、心肌缺血，而不看作是两点半综合征。