头晕、头痛反复发作20余年，加重1个月

周庆兵

病历摘要

患者，女，72岁，以“头晕、头痛反复发作20余年，加重1个月”为主诉，于2015年12月9：33分入院。

现病史 患者20年前无明显诱因出现阵发性头痛、头晕，当时未引起重视。2001年体检测血压发现血压升高，后多次测非同日血压均增高，诊断为原发性高血压，血压在150/80mmHg左右，给予苯磺酸氨氯地平片（商品名络活喜）5mg口服，1次/d治疗。但头晕、头痛仍阵发性发作，2011年9月突发脑出血，在某三级医院保守治疗，遗留左侧肢体活动不利、构音障碍。

近1个月，患者血压波动明显，大致在150～170/70～100mmHg，现口服苯磺酸氨氯地平片5mg，1次/d，伴头晕、头痛，现为求系统诊治入院。

刻下症见 现患者阵发性头晕，偶有头痛，无视物旋转，纳差，时有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无耳鸣，左侧肢体活动不利，胸闷喘憋，夜间时有憋醒，无明显胸痛及肩背放射痛，时有咳嗽，咳痰，痰黏、量少不易咳出，口干明显，夜眠较差，大便费力。

既往史 帕金森病史15年，现口服卡左双多巴控释片（商品名息宁）1片/次，3次/d，盐酸普拉克索片（商品名森福罗）0.625mg，3次/d，可见右侧肢体不自主震颤；冠心痛、动脉粥样硬化、高脂血症病史多年，间断口服他汀类降脂药物；糖尿病史5年，目前使用胰岛素皮下注射治疗，血糖控制可；颈椎病、腰椎间盘突出病史2年；有睡眠呼吸暂停病史，未予治疗；否认食物过敏史。

体格检查 T36.2℃，P90次/min，R18次/min，BP142/72mmHg。患者意识清楚，精神较差，家属用轮椅推入病房，发育正常，营养中等，腹型肥胖，查体合作。全身皮肤无黄染，口唇发绀，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。全身浅表淋巴结未触及病理性肿大。颈静脉无充盈，颈部血管无病理性杂音。胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率90次/min，心律齐，窦性心律，心音偏低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，叩诊心界不大。腹膨隆，质软，中上腹轻微压痛，墨菲征阴性，麦氏点压痛阴性，肝脾肋下未及，脊柱四肢无畸形，双下肢轻度可凹性水肿。右侧肢体肌力V级，左上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅲ级，眼震阴性，左侧巴宾斯基征阳性，生理反射存在。舌红，少苔、少津，脉细弦。

第1次查房（入院第1天）

实习医师 汇报病历如上。

住院医师 根据患者病情，目前的诊断是比较明确的。

中医辨病辨证及其依据 患者老年女性，主因“头晕、头痛反复发作20余年，加重1个月”入院，辨病属于中医“眩晕”的范畴。患者老年女性，肝肾亏虚，气血不足，血不能上荣，故头晕，结合舌红，少苔、少津，脉细弦，辨证属于“阴虚阳亢”。

西医诊断及诊断依据 患者以反复头晕、头痛为主要症状就诊，发现血压升高十多年，长期服用降压药物治疗，因此诊断高血压是明确的

根据患者既往病史，同时诊断帕金森病、冠心病、动脉粥样硬化、高血脂症、颈椎病、腰椎间盘突出。

同时，要注意有无其他引起头晕、头痛的疾病存在，如：低血糖性头晕，血糖低可引起头晕症状，可伴有心慌气短、大汗出等症状，住院期间应密切观察患者血糖情况；直立性低血性头晕：头晕均于站立时出现，卧立位血压相差>20mmHg，可以通过测量血压明确；其他如偏头痛、血管神经性头痛等等也可以引起头痛、头晕，应注意鉴别。

副主任医师 同意住院医师对诊断方面的观点。对于此患者，考虑引起头晕、头痛的原因与血压控制不佳关系较大，入院前患者单用苯磺酸氨氯地平片控制血压，可联用琥珀酸美托洛尔缓释片（商品名倍他乐克）12.5mg，1次/d，服药期间观察血压控制情况与头晕、头痛变化情况=同时，患者有冠心病、动脉粥样硬化、高脂血症，应该在控制好血压的基础下，控制血脂，加用阿司匹林抗血小板聚集，低盐、低脂、糖尿病饮食，教育患者适当下床活动其他治疗暂时不变。

中药治以镇肝熄风、滋阴潜阳为法，方用镇肝熄风汤加减，用药如下：怀牛膝15g，代赭石30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，生龟板30g，白芍15g，玄参15g，天冬15g，川楝子15g，生麦芽30g，茵陈15g，甘草6g。上方每剂需煎2遍，头煎加水400mL浸泡30min，煮取200mL；第2煎加水400mL，煮取200mL，与头煎药液混匀后等分为2份，200mL/次，2次/d，饭后服

另外，完善相关检查，如脑部CT、心电图、血常规、大小便常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质等。

第2次查房（入院第3天）

实习医师 汇报病情及目前治疗情况。

住院医师 经过联用降压药物，患者目前血压控制较好，今日清晨血压为135/68mmHg，患者头晕、头痛也明显好转。同时，住院期间未发现低血糖情况，血糖控制尚可。目前患者的主要不适症状是有时恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；偶有咳嗽、咳少量白痰。另外，之前的血常规、大便常规检查结果大致在正常范围，未发现明显异常。脑部CT提示右侧额顶叶交界区片状低密度影（考虑为以前脑出血的血肿吸收后的改变），左侧基底节区、半卵圆中心腔隙性脑梗死，脑白质慢性缺血性改变。其余如血糖、血脂、肝肾功能基本正常。

主任医师 从患者入院时的主诉“头晕、头痛”到目前的“恶心、呕吐”，患者的主要不适症状已经发生改变。经过治疗，患者的头晕、头痛明显好转，说明之前的治疗是正确的。目前，患者恶心、呕吐是主诉，所以治疗方向应该有所改变。引起恶心、呕吐的疾病非常多，包括胃肠道疾病、神经系统疾病、内分泌疾病等等，见表1。

根据患者目前的情况，引起患者恶心、呕吐的原因首先考虑胃肠道疾病，如糖尿病胃轻瘫（可能性较大，必要时可做相关检查确诊）；结合病史患者有长期的高血压，下肢轻度凹陷性水肿，应考虑慢性心力衰竭右心衰竭的可能，右心衰竭引起胃肠道及肝脏淤血，出现腹胀、食欲不振、恶心、呕吐，是本病最常见的症状，可以做心脏超声检查明确；最后，内分泌方面的疾病也不可忽略，建议做甲状腺功能检查。

若在初步评价后，诊断仍不明确，可先经验性给予止吐药或促动力药，如胃复安（甲氧氯普胺）。常用甲氧氯普胺5～10mg，口服，3次，d。吩噻嗪类药物（如丙氯拉嗪5～10mg口服，3～4次/d；或25mg栓剂，置肛，2次/d或2.5～10.0mg静脉注射，每3～4h1次，至最大剂量40mg/d）对多种原因所致的恶心、呕吐均有效。当然，对许多患者来讲，单纯经验性治疗是不够的，最终还是需要进一步完善检查，明确病因。

第3次查房（入院第4天）

实习医师 汇报病情及目前治疗情况。

住院医师 患者的心脏彩超检查结果提示，室间隔基底段增厚、左心室流出道轻度狭窄可能，可以初步排除患者有心衰竭的诊断。针对恶心、呕吐已加用对症药物甲氧氯普胺治疗。同时，患者甲状腺功能检查提示，血清甲状腺素4.70μg/dL，血清三碘甲状原氨酸122ng/mL，甲状腺过氧化物酶抗体18.5IU/mL，促甲状腺激素30.69μIU/mL（明显增高）。目前已经请内分泌科医生会诊，诊断甲状腺功能减退症（亚临床型），建议查甲状腺B超，给予极低剂量优甲乐（左甲状腺素钠片）12.5～25μg/次，1次/d治疗，剂量以小剂量逐渐增加，4～8周后复查，促甲状腺激素目标值约为5μIU/mL。已经按照会诊意见执行。

主任医师 对目前处置意见没有异议，密切观察患者症状变化。

需要提醒年轻医生的是，对此病例，值得我们思考。患者入院时，我们几乎没有考虑过甲状腺功能减退症的可能，几近于漏诊，说明老年人甲状腺功能减退症的表现是非常隐蔽或者不典型的。这是因为即使是几乎没有任何症状和症状轻微（医学上称之为“亚临床甲减”）的患者，如果不及时治疗，也可能会导致更严重的疾病。未治疗的甲状腺功能减退可能导致心率过慢，甚至造成患者昏迷。

另外，中医治疗方面，患者病史很长，所谓“久病必虚”，再加上患者精神较差，偶有咳嗽，咳少量痰，目前的舌脉：舌质淡，苔薄腻，脉弱。建议更改方剂为健脾益气、化痰理气的方药，如四君子汤与二陈汤加减。

后记

患者目前病情较入院时明显好转，头晕、头痛消失，恶心、呕吐消失，余未诉明显不适。与患者及家属商量，可以考虑出院。出院带药：优甲乐12.5μg/次，1次/d；六君子丸9g/次，2次/d。并继续其他疾病的常规治疗。出院4周后复查甲状腺功能。