容易误诊为急性心肌梗死的Takotsubo综合征

孟庆义

Takotsubo综合征，又称为应激性心肌病，是一种与精神或躯体应激相关的，以暂时性左心室（也可能累及右心室）室壁运动功能异常为主要表现的心脏疾患，其临床特征和发病过程，与急性心肌梗死非常相似研究表明，其约占急性心肌梗死的2%左右，全部冠脉造影的0.3%，容易误诊误治，故在临床工作中，应注意识别

典型案例

患者，女，43岁。因胸前区不适1周来诊。曾就诊于当地医院，给予心电图检查，提示V_2-4导联sT段抬高，查心肌酶学及肌钙蛋白Ⅰ轻度升高，遂诊断为“急性前壁心肌梗死”，给予抗血小板等治疗，为求进一步诊治来诊。

患者既往无冠心病、高血压和糖尿病病史。

查体 一般状态尚可，血压96/60mmHg，心音弱，心率110次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。双肺呼吸音清，未闻及于湿啰音。腹部平软，肝区叩痛阳性，余无阳性体征。

辅助检查 血常规基本正常。血生化：谷丙转氨酶283.7U/L，肌酸激酶同工酶18.66ng/mL，肌钙蛋向Ⅰ0.832ng/mL，脑钠素前体1430ng/mL。心电图提示V_2-5导联ST段弓背向上抬高0.3mV、0.3mV、0.2mV和0.1mV，T波双向。超声心动图所见右心室扩大（最大径45mm），升主动脉及主肺动脉内径不宽，房间隔及室间隔连续性好，左右心室壁心肌可见颗粒样回声，心尖部可见大小约13mm×11mm团块样回声，左心室室壁运动弥漫性减弱，左心室整体功能降低（左室射血分数值3l%）；各瓣膜形态结构正常，二尖瓣和肺动脉瓣少量反流，三尖瓣大量反流，少量心包积液，左心室收缩功能下降。入院后冠脉造影提示三支冠状动脉未见任何异常，左心室造影提示左心室末收缩比率26%；其中前基底段、前侧壁、心尖、膈面、后基底段所占比例分别为6.4%、0.7%、0.3%、6.2%和10.1%，呈明显左心室基底部运动增强，心尖区运动近乎消失的改变。磁共振心脏扫描+心肌灌注检查，提示心室弥漫性灌注降低，延迟扫描可见延迟增强。

确定诊断 诊断为应激性心肌病（Takotsubo综合征），随后予以利尿，改善心肌重构等对症治疗，住院2周后出院。出院后1个月随访，患者症状消失，可做轻度体力劳动，复查心肌酶、肌钙蛋白及脑钠肽、谷丙转氨酶等均在正常范围。心电图示v₂导联sT段抬高0.1mV，T波双向，V_3-6导联ST段恢复正常，T波直立。心脏超声提示左心室整体功能正常（左室射血分数值59%），三尖瓣轻度反流，Vmax=2.5m/s，压差24mmHg，未见心包积液。

出院后3个月随访，血生化和心电图完全正常，心脏超声提示除左心室舒张功能降低外，均在正常范围。

关于Takotsubo综合征的诊治知识

Takotsubo综合征是日本学者Ishihara和Sato等于1990年首次报道，南于该病左心室造影示底部网形，颈部细窄，很像日本人用来捕捞章鱼的瓶子，因此也命名为Takotsubo心肌病。曾被称为圣瓶样心肌病、心尖球囊样综合征、暂时性左心室心尖球囊综合征、心碎综合征和应激性心肌病等，其心电图表现与急性心肌梗死非常相似，临床过程又类似原发性心肌病等疾病过程，故容易误诊误治。

临床表现 其临床表现多以情绪激动、心理压力或躯体应激因素触发，患者以突发胸痛、胸闷、心悸、呼吸困难为主要临床表现，严重者可出现心脏骤停、心源性休克、严重心律失常及晕厥

辅助检查 心肌损伤血清标记物可轻度升高，但迅速下降。心电图表现为典型ST段抬高型急性冠脉综合征改变冠脉造影无明显心外膜冠脉狭窄或存在与病变无关的冠脉狭窄病变。典型左心室造影改变为心尖及附近区域收缩减弱或消失并扩张呈球形改变，而基底部收缩时细窄；不典型者则可表现为左心室基底和中间段运动异常，而心尖部运动代偿性增强。超声心动图检查所见与左心室造影相同。

该病目前尚无有效的治疗方法，预后通常良好，死亡及复发率低，多于发病后数周或数月内完全恢复

诊断标准 主要内容：①典型左心室收缩改变为左心室中段一过性收缩减弱、无收缩或反常收缩，伴有或不伴有心尖部分运动异常及左心室基底段的收缩增强；超出单支冠状动脉（左前降支、左旋支和右冠状动脉）分布区的局限性室壁运动障碍；经常存在应激性诱发因素（也可没有）。②无阻塞性冠状动脉疾病或无急性斑块破裂的血管显像证据。③新出现的心电图异常ST段抬高和（或）T波倒置1，或肌钙蛋白轻度升高。④无近期头部外伤、颅内出血、嗜铬细胞瘤、心肌炎或肥厚性心肌病。

注意与心肌梗死相区别

心电图改变 有70%～80%的患者心电图存在类似sT段抬高型急性心肌梗死样改变，伴有T波异常的为64%，一过性病弹性Q波的为32%，还可出现前壁导联R波幅度降低或消失，新出现的束支传导阻滞和矫正QT间期延长等改变。有学者报道其sT段改变的幅度不像ST段抬高型急性心肌梗死那样明显，如采用下列心电图诊断指标，胸前V_3-5导联中至少1个导联ST段≥1mm，同时没有V₁导联的ST段抬高，其诊断的敏感性为74.2%，特异性为80.6%。

心肌损伤标志物

既往多认为该综合征的心肌损伤标志物应在正常范围，如出现升高现象，则不支持其诊断。近来的观察发现该病心肌损伤标志物（包括肌钙蛋白）可呈轻度升高，但其升高幅度低于ST段抬高型急性心肌梗死，也无急性心肌梗死后随时间变化的典型动态演变过程，

总之，Takotsubo综合征的临床表现极似急性心肌梗死，如何从疑似心肌梗死中甄别出该病具有重要的临床意义。