间歇黑便１个月

赵学勇　陈　健

病历摘要

患者，男，65岁，农民。因间歇性黑便1个月，于2008年8月24日入院；患者于1个月前因感冒服“扑热患痛、银翘片”后1天出现黑便，成形，约160g，停服药物并来院检查。大便潜血试验阳性，胃镜示胃内多处散在点，片状糜烂面，胃腔内无积血，病理送检为炎性改变，十二指肠部轻度水肿，考虑糜烂性胃炎，予留观。静脉应用止血剂并口服奥美拉唑、云南白药胶囊，4天后大便潜血阴性，9天后又解黑便150g左右，成形，1次/日。自服奥美拉唑、云南白药胶囊及阿莫西林，5天后大便呈黄色，未来院诊治；6天前仍解黑便，100－180 g/次，1－2次/日，质偏稀，继服上述药物无效。入院前1小时感上腹部隐痛，不久解200g黑色稀便，伴头晕、轻心慌、乏力，无晕厥，发病来时有上腹部隐痛，进食少，每餐后感上腹部不适，体重减轻，无恶心呕吐，无发热、咳嗽及午后潮热，夜间盗汗：否认肝病、高血压、糖尿病及结核病史，有烟酒嗜好。查体：T37.3℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 110/60 mm Hg。体型偏瘦，神志清，中度贫血貌，四肢欠温。皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及口音，心率100次/分，律齐，心音低。心尖区可闻及Ⅱ级柔和收缩期吹风样杂音，腹平软，腹壁无静脉曲张，上腹轻压痛，未及包块，肝肋下1.2 cm，质软，边缘齐，表面光滑，无压痛及叩击痛；胆囊未扪及，莫菲氏征(-)，脾耒及，腹水征(-)，肠鸣音活跃，6－8次/分，双下肢无水肿。实验室检查：血红细胞2.9 x 10¹²/L，血红蛋白78g/L，白细胞3.5×10⁹/L，中性76％，淋巴34％，血小板192×10⁹/L，血沉55 mm/小时，尿胆红素阳性，大便潜血强阳性。肝功：ALT 55 U/L，AST 60 U/L，TBIL29 μmol/L，DBIL 9.6μmol/L，ALP395 U/L，Cr 128 μmol/L，BUN 9.8mmol/L，Na⁺、K⁺、Cl^-均正常，各型肝炎标志物正常，血清肿瘤标志物CEA、AFP、CAl99数值均正常。腹部彩超示：肝脏大小形态正常，回声均质，胆囊体积稍增大，13.5cm x 5.7 cm，壁略毛糙；胰脾双肾正常。胃镜示：胃腔内无积血，见散在小片状糜烂，十二指肠球、降部水肿。心电图示：窦性心动过速，心肌劳累。胸片正常。

第一次查房

住院医师本例特点：①老年男性；②以间歇性黑便为主要表现，入院前有上腹部隐痛，疼痛缓解后便血约200g，质稀，伴头晕、心慌、乏力：③查体有贫血、末梢循环不足的表现及上腹轻压痛；④实验室查血红蛋白低，血小板正常，大便潜血强阳性，血TBIL、DBIL稍高，尿胆红素阳性，彩超提示胆囊体积稍饱满，胃镜示胃腔内无积血，散在片状糜烂，初步诊断上消化道出血，糜烂性胃炎。入院后予扩容，并用善宁、奥美拉唑、凝血酶等药物治疗，目前患者仍解少量黑便，考虑出血未止。请主治医师分析出血原因并指示下一步的检查及治疗方案。

主治医师根据病例特点，同意上消化道出血的诊断及目前治疗，考虑以下几种疾病：①急性糜烂性胃炎并出血：某些药物如阿司匹林、保泰松及糖皮质激素等可引起胃部刺激症状，造成胃黏膜损伤，引起糜烂性胃炎，临床表现腹痛、恶心、呕吐、呕血及便血等症状；胃镜下示胃黏膜充血水肿，可有斑状、线状痘疱型及不规则型糜烂灶；本例因口服扑热息痛，随之黑便，故应考虑药物所致急性胃黏膜糜烂出血，但是经停药，并止血，抗酸治疗，大便正常后，又反复出现黑便，且2次胃镜检查均未见胃内有积血滞留，胃内糜烂病灶无活动性出血表现，均不支持本病诊断。②消化性溃疡合并出血：消化性溃疡是引起上消化道出血常见原因，以规律性、周期性上腹痛，伴反酸、嗳气为常见临床表现，合并少量出血可有黑便、大量出血、呕血以及血便，确定诊断依赖胃镜检查，该患者2次胃镜检查均未见溃疡性改变，可除外。③胃癌并出血：胃癌多发于男性，平均>50岁，常见有上腹痛、食欲不振、消瘦、恶心、呕吐、黑便等，本病早期多无症状，而早期浅表型胃癌约20％可有出血，早期胃癌诊断有赖于胃镜检查，镜下分3型，其中IIc型的表现与糜烂性胃炎相似，但胃癌病灶多为单一病灶，而糜烂性胃炎多为散在多处病灶，本例反复胃镜检查见胃内多处糜烂病灶，活检为炎性改变，故不支持胃癌诊断。④门静脉高压合并出血：各种原因导致门静脉高压引起食管一胃底静脉曲张破裂而出现上消化道出血，表现大量呕血及黑便，常伴有周围循环衰竭，患者多有肝病史，肝功能减退如肝掌、蜘蛛痣和门静脉高压体征，如脾大、腹水等表现，胃镜检查可发现食管胃底曲张静脉，有时可发现破裂静脉口，此例不符，可除外。⑤胆道出血：胆道疾病合并急性出血主要表现上腹或右上腹阵发性绞痛，疼痛缓解后便血或呕血，可有黄疸表现，症状周期发作和缓解。典型特征是呕血中混有细条状小血块，B超可提示胆囊增大。本例有周期性、间歇发作的上消化道出血表现，B超提示胆囊体积增大，总胆红素升高，尿胆红素阳性，胃镜检查无积血，提示出血部位在幽门以下。因此高度怀疑胆道疾病并出血，胃镜对十二指肠乳头部观察有缺陷，可考虑非侵入性检查、腹部强化CT或侵入性检查十二指肠镜及逆行胆管造影，可望确定诊断。

主任医师同意主治医师意见，征得患者本人及亲属同意后，首先选择十二指肠镜及逆行胰胆管造影，此2项检查可明确诊断。

第二次查房

住院医师继续保守止血治疗4天，出血停止，行十二指肠镜逆行胰胆管造影检查，镜下见十二指肠乳头增大隆起，表面严重糜烂。胆道造影示胆道下段管壁僵硬，边缘不规则。下端狭窄，狭窄上部胆管内径0.11cm，取乳头部活检3块，病理提示腺癌，故该患胆总管癌并出血诊断成立。请主任医师浅谈胆道出血与胆管癌。

主任医师胆道出血比较少见，发生率仅占上消化道出血的1.2％－1.6％，出血多少差异较大，出血原因多为胆道感染、结石及蛔虫，其次为肿瘤、外伤。胆总管壶腹部癌致上消化道大出血少见。

胆管癌尸检统计发生率为0.05％－0.45％，多发于50－70岁，男女比例约1.4:1，发病早期症状隐匿不易被发现。随病灶的发展可出现以下几方面表现：①胆道阻塞的表现，进行性加重的阻塞性黄疸，持续背部或右上腹部隐痛。②胰管阻塞的表现，内分泌受累可出现低血糖或高血糖，外分泌受累可出现脂肪泻。③有慢性失血性贫血表现，合并胆道出血时，其表现与其他原因所致胆道出血相同，表现为右上腹部痛，类似胆绞痛，胆囊肿大，症状、体征消退后数日再发。

本病诊断主要依据临床表现，如进行性阻塞性黄疸伴慢性失血性贫血等，B超、CT检查可为诊断提供帮助，十二指肠镜逆行胆管造影诊断意义更大，胆道细胞学检查可确定诊断。病变累及十二指肠乳头时，活组织检查可确诊。

治疗及预后胆总管癌与其他壶腹周围癌的治疗相同，一经确诊，应以手术为主，方法有根治性胰十二指肠切除和姑息手术。其中胰十二指肠切除是治疗本病惟一有效的方法，然而本病确诊大都已属晚期，根治性切除成功率仅占10％左右，此时可考虑姑息手术，即胆总管或胆囊与空肠吻合引流胆汁，或经皮肝穿刺插管外引流或内引流即经十二指肠镜胆道支架置入、胆汁内引流。另外放射治疗，化学药物治疗，效果一般。总之，本病预后较差，不能根治性手术者平均存活率6－10个月。根治性手术者术后5年生存率仅为10％－15％。