抽动障碍的发病机制及药物治疗

王　旭　丁昌红

抽动障碍是多发于儿童时期的一种精神神经性疾病，近年来发病率持续增加，本病起病隐匿、病程长，迄今病因和发病机制并不清楚，因此目前治疗仍然以对症为主，兼顾可能的病因。

病因与发病机制

脑及躯体疾病或损伤文献报道有母孕期或围产期异常、非母乳喂养、有脑外伤、昏迷史者在难治性抽动障碍病人常见。本病可能是脑基底神经节及其与皮质、丘脑和中脑的联系功能障碍所致。

精神创伤和心理应激因素研究发现对患儿高惩罚、过于严厉、过分干涉和保护等社会、家庭、学校不良心理因素将促进疾病的发生。来自儿童不良心理因素主要是内向不稳定个性，常表现为孤僻、被动、要求完美却缺乏信心、过分敏感、情绪控制差等个性特征，再遇到社会不良心理因素超出神经系统耐受能力时，心理应激容易出现抽动障碍等。

药源性因素有报道提示不恰当地长期或大剂量应用抗精神病药或中枢兴奋剂(如氯氮平、利他林、卡马西平等)，可能导致抽动障碍。

其他持续不愈结膜炎、微量元素铅中毒、锌或铁缺乏也可能与抽动障碍有关。另外，遗传因素、神经生化代谢紊乱、感染与免疫等也是本病的发病因素。

药物治疗

多巴胺受体阻滞剂①氟哌啶醇：是治疗抽动障碍的首选药物，有效率70％～85％。剂量0.025～0.05 mg/(kg·日)，分2～3次口服，常规剂量为2～6mg/日，12岁以上可达16 mg/日。一般首剂0.5 mg/次，2次/日，以每2～3日增加0.5 mg的速度逐渐增加剂量，调整至症状控制、又无明显不良反应为止。若出现不良反应，应暂缓加药，待不良反应减轻或消失后再调整剂量。维持治疗数月或1～2年。减药和撇药过程宜慢。若减药后症状又出现，那么必须继续维持治疗。该药常见不良反应为嗜睡、认知迟钝以及锥体外系反应。应用等剂量安坦以减轻锥体外系不良反应。如遇严重不良反应可用东莨菪碱0.1～0.3 mg肌内注射。②泰必利(硫必利)：作用较氟哌啶醇弱，但是不良反应也相对轻，为国内常用的治疗抽动障碍药物。推荐剂量50～100mg/次，2～3次/日，最大量≤600 mg/日。不良反应可有轻微头晕、无力、嗜睡，恶心和呕吐。③哌迷清：治疗有效率60％～70％。起始剂量1 mg，于晚间睡前服用，缓慢上调剂量至疗效最佳而不良反应最小为止，常用剂量3～6mg/日，分2～3次服用，最大剂量0.2 mg/(kg·日)(≤10mg/日)。注意心脏不良反应，用药前后做心电图，出现QT间期延长，停止上调剂量。④利培酮(维思通)：临床疗效与氟哌啶醇相似。起始剂量0.25～0.5 mg，目标剂量1～6 mg/日，最大量≤10 mg/日。不良反应为疲倦、体重增加、失眠、焦虑、激越和头痛等。

a受体阻滞剂①可乐定：可间接影响中枢的多巴胺能神经元，使抽动症状减轻。有效率为22％～70％。口服首剂为0.05 mg/日，分2次用，逐渐上调至最小有效剂量，由于半衰期短，全天剂量应分为3～4次服用，总量≤0.5mg/日。缓释贴片，一般贴于两侧耳后，每片2 mg，每隔6日换贴片1次，应用十分方便。可乐定起效慢，一般需4～6周才能观测到是否有效。主要不良反应是镇静，大剂量时有低血压和头晕，不能突然停药，以免引起交感神经亢进的撤药综合征。②胍法新：其镇静及降压作用较可乐定轻。

其他①氯硝基安定：适用于伴有行为问题，如易激惹或焦虑的病人。一般作为辅助用药，与主要治疗药物合用。②丙戊酸：抗癫痫药物，常用剂量20～40 mg/(kg·日)，分2～3次口服。注意监测肝功能损害以及出凝血功能。③卡马西平：抗癫痫药物，一般100～150 mg/日，常见不良反应为皮肤过敏、嗜睡等。④托吡酯：新型抗癫痫药物，通过抑制兴奋性氨基酸毒性作用、减轻神经元损伤，抑制GABA转氨酶的活性，减少抽动障碍患者的心理应激。常规剂量3～5 mg/(kg·日)。常见不良反应嗜睡、食欲下降等。⑤肉毒杆菌毒素A：最初的医治范围主要是解除肌肉痉挛。目前发现对抽动障碍患者有效。每次使用2.5I—u，平均显效时间是5.8天，显著改善的平均维持时间为10.2天，语音减低是惟一需要关注的不良反应。⑥抗病毒治疗及免疫治疗：对于明确巨细胞病毒感染者，可以应用无环鸟苷静脉注射。研究证实，抽动障碍患儿的细胞免疫功能紊乱多与病毒感染相关。⑦抗感染治疗：有链球菌感染证据者，应用抗感染治疗，非急性期病人建议应用长效青霉素，肌内注射1次/月，60万～120万U/次，共6个月。

关于治疗疗程，一般数月或1～2年，在减量的基础上逐渐停药。

抽动障碍是一种复杂的、慢性的精神障碍。虽然起病于儿童时期，但是许多病人症状迁延，治疗困难，甚至延续到成年时期，导致终生疾患。因此，有效的治疗，尤其是药物治疗是改善疾病预后的强有力手段之一。