认知行为疗法配合电针灸治疗卒中后抑郁效果观察

时间：2024-12-14

方英姿程安琪

（1.歙县普仁血液透析中心，安徽黄山 245200； 2.浙江康复医疗中心）

卒中后抑郁是指发生在卒中后，表现为一系列抑郁症状和相应躯体症状的综合征[1]，是卒中后常见的并发症之一，发生率高达65%[2]，与患者住院时间的延长，神经功能的恢复障碍等直接相关，严重影响了卒中后患者回归社会的能力[3,4]。由于卒中后抑郁药物治疗受到疗程过长，严重的副作用及撤药综合征的限制，心理干预、中医外治疗法在治疗卒中后抑郁中体现了优势并易于接受[5,6]。本研究采用认知行为疗法配合电针灸治疗卒中后抑郁，获得较好的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用随机数字表法，将2016 年7 月至2018 年7 月浙江省某三级综合医院住院的62 例卒中后抑郁患者随机分为对照组和观察组各31 例。纳入标准：①符合《世界卫生组织国际疾病分类第10版》（ICD-10）及《精神疾病诊断与统计手册第5 版》（DSM-5）中卒中后抑郁的临床诊断标准的患者；②蒙哥马利抑郁评定量表 (MADRS) 总分≥12 分，＜30分，MADRS 第 10 项评分＜5 分；③年龄≥18 岁且＜70岁。排除标准：①因意识障碍、严重痴呆、失语等影响抑郁情绪表达者； ②既往有精神病史或家族精神病史者； ③严重器质性疾病者； ④伴有精神病性症状者；⑤入组前3 个月接受过心理治疗者。本研究获得医院伦理委员会的批准，患者或家属均签属知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组参照相关文献[7-9]给予卒中后抑郁患者常规心理护理干预。对患者进行健康教育，以讲座的形式让其了解脑卒中及抑郁的基本常识，每周1次。给予患者心理支持，耐心倾听患者需求，认真解答患者内心困惑，嘱其保持良好的心理状态，积极配合卒中治疗，有效缓解卒中后抑郁患者焦虑、多疑、情感低落等不良情绪，缓解其压力。

1.2.2 观察组在对照组基础上配合行为认知疗法及电针灸治疗，共4 周。认知行为治疗由经过认知行为疗法培训的，2 名具有中级资格的心理治疗师及护士对患者进行联合治疗。主要是针对患者认知过程的不同方面（如信念、态度、期望和应对方式）以及认知中介因素影响行为的最佳干预点，制定不同的治疗方案和方法。针对卒中后抑郁的患者，将治疗计划分为6 个步骤：①通过授课的方式让患者认识、了解卒中后抑郁；②通过与患者的沟通，了解患者现有的认知错误并进行针对性的识别和纠正； ③应用视频讲解以及健康宣传手册帮助患者树立正确的行为认知；④通过一些预后良好患者的实例（现身说法或者视频形式）增强患者的康复信念；⑤定期评测患者的心理状况，分析其心理变化情况，总结其主要心理问题，给予其针对性心理辅导；⑥鼓励患者的家属一同参与到康复计划中，做好监督、支持，一直延续到出院后的家庭康复中。每周治疗2 次，每次45～60 min。电针灸治疗由针灸推拿科具有初、中级资格医师进行治疗。取百会、印堂、神门、内关、手三里等穴位，每日 1 次，每周 5 次，每次 30 min，频率 80～100 次/分，电量以患者舒适，轻微刺痛感为宜。

1.2.3 效果评价

1.2.3.1 汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depressive scale HAMD）本研究采用的 HAMD 量表包括17 项，可以归纳为7 类因子结构，即焦虑／躯体化、体重、认知障碍、阻滞、日夜变化、睡眠障碍、绝望感等。大部分项目按照无、轻度、中度、重度极重度计0～4 分，少量项目按照无、轻度～中度、重度计0～2 分，总分为各个单项分相加之和。该量表经全国14 个协作单位联合检查，其总分评定的信度系数为0.88～0.99，在反映临床症状严重程度的经验真实性系数为0.92[10]。在干预前，干预后2 周及4 周后进行HAMD 量表总分评定。

1.2.3.2 症状自评量表（Symptom Cheek List SCL-90）本量表用于患者自己评估最近一周的精神心理状况，共有90 个项目，10 个因子：躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性和其它因子。每一项均按照无、轻度、中度、相当重、严重计1～5 分。总分为各个单项分相加之和。有研究表明，该量表的信度系数为0.878～0.915，在反映临床症状严重程度的经验真实性系数为0.842[10,11]。在干预前，干预后2 周及4 周后进行SCL-90 量表总分评定。

1.2.3.3 临床疗效评估参照《心理卫生评定量表手册》[11]，依据汉密顿抑郁量表（HAMD）的减分率评定疗效，HAMD 减分率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。 HAMD 减分率≥75%为临床痊愈（症状完全消失）、≥50%为显著进步（症状大部分消失）、≥25%为进步（症状部分消失）、＜25%为无效（症状无变化）。有效率=（痊愈+显著进步+进步）/总例数×100%。于干预4 周后进行疗效评定。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0 统计软件进行数据处理。计数资料采用例数，百分比表示，组间率的比较采用 χ2检验，计量资料采用（）表示，组间比较采用两独立样本t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较两组性别、年龄及受教育年限比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组干预前后HAMD、SCL-90 评分比较两组干预前、干预2 周及4 周后的HAMD 评分和SCL-90评分均采用重复测量方差分析进行比较。在分组因素主效应下，各时间点的HAMD 评分、SCL-90 评分有统计学意义（F=2.34,P=0.01；F=47.8,P=0.01）,说明干预方式不同，两组的HAMD 评分和SCL-90 评分存在差异；在时间因素主效应下，两组HAMD 评分、SCL-90 评分有统计学意义（F=79.00,P=0.01； F=163.00,P=0.01），说明两组 HAMD 评分和 SCL-90 评分随着时间变化而变化；HAMD，SCL-90 评分的分组因素和时间因素存在交互效应（F=4.38,P＜0.01；F=9.15,P＜0.01），说明时间因素的作用随分组的不同而不同。

两组患者干预前HAMD，SCL-90 评分的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。干预后 2 周及4 周两组患者HAMD 比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预 4 周后 SCL-90 两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组一般资料比较

表2 两组干预前后 HAMD、SCL-90 评分组间比较（分，）

SCL-90干预前干预2 周后干预4 周后干预前干预2 周后干预4 周后对照组 31 20.45±6.15 16.57±1.07 12.85±0.56 225.31±45.32 205.00±30.78 201.00±36.08观察组 31 21.35±6.07 12.52±0.82 6.06±0.88 218.47±47.68 193.00±19.78 163.00±28.34 t 0.58 16.73 36.24 0.58 1.83 4.61 P 0.56 ＜0.01 ＜0.01 0.56 0.07 ＜0.01组别例数HAMD

2.3 干预4 周后两组临床疗效评估比较干预4 周后，观察组治疗总有效率高于对照组，疗效差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 干预4 周后两组临床疗效评估比较

3 讨论

3.1 认知行为疗法配合电针灸治疗能改善患者的抑郁症状伴随着生活工作节奏加快，现代人普遍心理压力较大，加之生活不规律，膳食不科学等诸多因素的影响，脑卒中发病率日益升高，目前已经成为仅次于冠心病和癌症的第三大死亡原因[12]。由于卒中后患者伴随了不同程度的认知损害，功能残疾，生活质量下降等，与其有关的社会、心理因素也随之发生了变化，极易导致卒中后抑郁的发生[13]。

重复测量方差分析结果显示，两组的干预方式不同， HAMD，SCL-90 评分差异有统计学意义，说明认知行为疗法配合电针灸治疗能更好地改善卒中后抑郁患者的抑郁程度以及躯体不适感，这可能是由于认知行为治疗的理论依据是查找导致患者不良行为和情绪的错误观念或不正确的认知过程，着重帮助患者认清导致错误观念或不合理信念，改变患者的不良认知，以达到改善患者抑郁情绪的目的[14-16]；电针灸通过穴位刺激人体经络来缓解抑郁症状带来的躯体不适[17]。表2 结果显示， SCL-90 评分干预 2周后两组差异无统计学意义，说明改变和纠正患者的错误认知，建立合理的认知模式需要完整疗程的行为认知疗法。干预4 周后两组差异有统计学意义，说明采用行为认知疗法可以改善或消除患者的情绪障碍；同时配合电针灸百会、印堂、神门、内关、手三里等穴位治疗抑郁后躯体症状，能够持续改善患者抑郁程度，达到更为持久的疗效。

3.2 认知行为疗法以及电针灸治疗可以提高临床疗效表3 结果显示，对照组的总有效率为54.84%，说明常规心理护理对卒中后抑郁患者的抑郁程度有一定的改善，但治疗效果仍不令人满意。两组的总体疗效差异有统计学意义，说明认知行为疗法及电针灸治疗临床疗效明显优于常规心理干预疗效，发挥了联合治疗的特色优势，在卒中后抑郁这一生理、心理、社会多因素促成的疾病上，临床疗效显著。