有氧联合抗阻和平衡运动对缺血性脑卒中睡眠障碍患者睡眠质量的影响

张 杰 吕 丹 张 茜 马盼盼

（天津市第三中心医院，天津 300170）

睡眠障碍是脑卒中患者常见的一种临床表现，主要表现为入睡困难和难以维持睡眠。研究[1]表明，睡眠障碍是非杓型高值血压的独立危险因素，会导致患者血压晨峰明显增高。血压晨峰(morning blood pressure surge，MBPS)是指凌晨清醒后血压短时间内显著升高的一种现象。流行病学调查和临床研究报道，血压晨峰程度加剧与心脑血管疾病有密切的关系，并且独立于24 h平均血压水平，是缺血性脑卒中的重要危险因素，通过影响颈动脉粥样硬化程度及斑块稳定性增加脑卒中发生的风险[2]。因此，控制血压晨峰现象对减轻靶器官的进一步损伤及预防脑卒中或心血管意外的再发生具有重要意义。我科采用有氧联合抗阻、平衡运动的护理干预方法对缺血性脑卒中睡眠障碍患者的睡眠质量及血压晨峰进行了观察，收到了良好的效果。现报告如下。

1 临床资料

选取2014年1月至10月在我院神经内科住院的缺血性脑卒中睡眠障碍患者125例。纳入标准：符合1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的缺血性脑卒中诊断标准，有CT和MRI的影像学诊断依据；经急性期规范治疗,生命体征平稳,神经系统症状不再进展48小时以后；住院治疗时间≥6周；美国国立卫生研究院卒中量表评分为0～5分，伴有不同程度的肢体功能障碍,神经病学肌力的六级记录法中肌力3级及以上；日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数）自理能力评分40～60分；简易精神状态量表(mini-mental state examination,MMSE)≥23分,能配合检查；匹斯堡睡眠质量指数（PSQI）总分＞7分；治疗期间未使用镇静催眠药物；同意参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：合并有严重心脏病、合并肝肾及消化道系统疾病患者；严重偏身忽略,失认及言语功能障碍者。随机将患者分为对照组和干预组。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2 方法

2.1 对照组 采用神经内科常规的睡眠护理措施，包括：夜间关灯、尽量避免声、光刺激，集中进行医护操作，减少医源性的干扰；避免晚餐过少或过多；睡前温水泡脚或饮热牛奶；告知患者睡前不要进行剧烈运动以及不吸烟、喝酒、喝咖啡或浓茶；舒适体位；心理支持等。

2.2 干预组 干预组在对照组的基础上，给予有氧联合抗阻、平衡运动。分两个阶段进行，第一阶段有氧联合平衡运动，共3周；第二阶段有氧联合抗阻运动，共6周。各项训练日程安排在每天下午16:00～17:00家属探视期间；由1名康复医生、1名专职康复护士、患者及其家属共同组成干预小组，运动前由医生评估患者的病情，病情稳定方可进行运动；为保证对照组不受干扰，各项训练能按时、规范完成，训练地点选择在通风良好、光线充足、有阳光照射、无噪音干扰的康复训练室内进行。

2.2.1 有氧运动保健操 采用我院自行录制的有氧保健操，包括自我放松操、揉搓保健操、中医穴位按摩操三部分。自我放松操，包括：活颈强项、耸肩、绕肩、提臂活肩、足部运动，用于缓解肌肉疲劳。揉搓保健操，包括：搓手、搓脸、震耳，用于活血通络，促进血液循环。中医穴位按摩操，包括：劳宫穴、太渊穴、鱼际穴、尺泽穴、少海穴、敲打大肠经、敲打足3里，通过按压穴位用于放松心情，改善机能，提高免疫力。以古筝弹奏的“高山流水”为背景音乐。采取集中训练的方式，由护士带领患者进行保健操的练习，由医生及家属在旁守护。在活动中嘱患者始终要注意保持身体的平衡，保证患者的安全，以整个训练过程患者无不适主诉为宜。运动频率为一周5次，每次约40 min。

2.2.2 平衡训练 采用专职康复护士与患者一对一的训练方式，遵循循序渐进的原则，运动频率为1周4次，每次20 min。训练内容包括：坐位：护士扶患者从病床上坐起，待患者坐稳后，嘱患者转动头、颈、躯干部，保持患者由静态转为动态的平衡。坐－立－坐训练：护士协助患者由坐位站起，再由站立位坐下，指导患者进行体位变换时重心的转移和躯干的控制。③立位：患者站起后，用双膝关节控制下肢，直到患者学会站立时平衡。行走：站立平衡后，由护士教会患者从借助步行器开始到自行行走的训练，学会如何掌握平衡逐步增加难度，如：上下楼梯以及跨越障碍物训练。

2.2.3 抗阻力训练 采用弹力带以康复医生与患者一对一的方式进行训练，1周4次，每次20 min。以Borg改良自评疲劳程度评分11～13分（轻松至有点辛苦，即在努力了，感觉有点累但可以继续）为合理的运动强度。患者出现下述症状之一则停止运动：筋疲力尽；腿部明显不适；患者气促明显，不能顺利完整的说一句话；血压升高大于 200/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心电图示心肌缺血、恶性心律失常；外周血氧饱和度降低至90%以下；心率、血压不升高反而下降。从上肢部分的第1项做起，做5次，若患者感觉轻松则可增加次数2～3次，最大增至10次每项。若患者可以连续完成1项10次，则遂渐增加项目数。

2.2.3.1 弹力带上肢部分练习法3项。弹力带坐姿或站姿肩外展外旋：双脚与肩同宽，双手紧握弹力带，贴近身体，呼气时肩外旋打开前、上臂，做扩胸动作，吸气时缓慢回到开始姿势。划船姿势：坐直，双腿弯曲，双手握紧弹力带；呼气时双手往后将弹力带拉到身体两侧的位置，吸气时缓慢放回。弹力带反向飞鸟转动：站立，脚、肩同宽，微曲双膝，双手握紧弹力带，掌心相对，放在前胸位置，呼气时用双手向后拉开，使肘和肩在同一水平，吸气时放回。

2.2.3.2 弹力带下肢部分练习法2项。单腿支撑：把弹力带固定在右肩的后方，手攥紧弹力带，提起右腿使大腿伸直，小腿处于垂直位置。斜上拉+转动：弯腿，两脚前后交错站立，把弹力带固定在后脚外侧，双手紧握弹力带。呼气时两手向斜上方拉弹力带，同时向左转动躯干，吸气时收回。

2.3 评价指标与测量工具

2.3.1 睡眠质量 采用匹斯堡睡眠质量指数量表评估患者的睡眠质量。PSQI由23个条目构成，包括7个维度，每个条目按照 0、1、2、3分计分。PSQI总分＞7分为睡眠障碍的临界分值点，且分数越高，代表睡眠质量越差。

2.3.2 动态血压 两组患者均采用同一型号TM-2430动态血压监测仪进行24 h动态血压的持续监测。以 6:00～22:00为界设白昼和夜间两个时间段，白昼 6:00～12:00测量时间间隔为30 min，12:00～14:00 间隔为 60 min，14:00～22:00 间隔为30 min。22:00至次日晨6:00夜间测量时间间隔为60 min。《中国高血压防治指南2010》[3]中以起床后2小时内的收缩压平均值减去夜间睡眠时的收缩压最低值 (包括最低值在内1小时的平均值)，差值≥35 mmHg即可诊断血压晨峰（MBPS）。血压晨峰曲线下面积（area under the curve,AUC)即整个研究过程中各时间点(干预前、干预3周后、干预6周后、干预9周后)的血压晨峰的曲线下面积。AUC的计算，以血压晨峰值为纵坐标，时间为横坐标，由各不同阶段测得的血压晨峰值连接成血压晨峰曲线图，用微积分方法计算曲线图与时间轴之间的面积，即为血压晨峰曲线下面积。

2.4 统计学方法 应用GraphPad Prism软件进行曲线下面积的计算和绘图。应用SPSS17.0软件对研究数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以频数、百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组一般资料比较，见表1。

3.2 干预前后两组患者睡眠质量的比较，见表2。

3.3 干预前后两组患者血压晨峰、血压晨峰AUC的比较，见表3。

表1 两组患者一般资料比较

表2 干预前后两组PSQI各维度评分比较

表3 干预前后两组患者血压晨峰、血压晨峰AUC比较

4 讨论

4.1 有氧联合抗阻、平衡运动可以提高患者的睡眠质量 睡眠障碍是脑卒中患者常见的并发症。睡眠障碍严重影响病情恢复，增加躯体疾病治疗的复杂性，越来越受到临床医生的重视。只注重给予睡眠障碍患者相关镇静催眠药物，不仅影响肝肾功能，更可以产生药物依赖性。Fairbrother[4]等研究表明有氧联合抗阻、平衡运动可以调节夜间血压的变化进而有效改善睡眠质量。改善患者的睡眠障碍状况也有助于患者血压的控制[5]。本研究结果显示，干预后干预组PSQI总分及各维度评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明有氧联合抗阻、平衡运动可以有效改善患者的睡眠质量。选择的背景音乐是古筝弹奏的“高山流水”，流畅的背景音乐是放松训练的一种措施。放松护理干预有助于改善高血压老年患者的睡眠障碍，护理效果显著[6]。在与患者进行有氧联合抗阻、平衡运动的互动中，第一时间发现患者的心理问题，与患者有效沟通，可以使患者的注意力转移，不良情绪得以改善，赢得患者的信任，树立战胜疾病的信心。有氧运动，可以使患者呼吸新鲜空气，感受阳光的照射，身心舒畅，对于提高睡眠质量有着积极意义。抗阻、平衡运动可以有效改善患者的肢体上下肢运动及平衡能力，循序渐进的运动能使患者在精神上产生欣快感,对自己的身体状态有更积极准确的评价。

4.2 有氧联合抗阻、平衡运动可以有效降低血压晨峰 血压晨峰是人们在清醒前已进入快速睡眠状态，这时心理活动较多，使得去甲肾上腺素和儿茶酚胺等缩血管物质增多，外周阻力和心排血量增加，而且还间接增加水钠潴留，增加体液量，血压增高。Yoshiyuki Okada[7]等研究表明血压晨峰与高血压患者动脉硬化和压力反射敏感有关。血压晨峰越高，卒中风险越高[8]。它成为卒中最强的独立危险因素。最新高血压指南推荐：最佳控制血压方案是有效控制24小时血压，尤其是清晨血压。有效控制血压晨峰是预防心脑血管疾病重要的治疗策略。通过表3可以看出通过干预，干预组血压晨峰值、血压晨峰曲线下面积均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。有氧联合抗阻、平衡运动可以有效地降低患者的血压晨峰。因此，通过积极采取有效的干预措施，对降低血压晨峰，稳定动脉硬化斑块，减轻对靶器官的进一步损伤，改善卒中的预后具有重要意义。

有氧联合抗阻、平衡运动对缺血性脑卒中睡眠障碍患者而言是一项安全有效的康复治疗措施,它可以提高患者睡眠质量、促进恢复患者血压正常昼夜变化规律，降低血压晨峰，促进疾病恢复，提高生活质量，是常规康复治疗的必要补充。

〔1〕 丁艳萍，郭忠伟，韩飞舟，等.正常高值血压者24小时动态血压与睡眠障碍的相关性研究[J].中华保健医学杂志，2013，15（4）：305-307.

〔2〕 黄红，周燕，李惠仙，等.老年高血压患者血压晨峰与颈动脉粥样硬化及缺血性脑卒中发病的相关性[J].中国老年学杂志，2012,32（22）：4885-4887.

〔3〕 中国高血压防治指南修改委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志，2011，39(7)：579-616.

〔4〕 Fairbrother K,Cartner B,Alley JR.Effects of exercise timing on sleep architecture and nocturnal blood pressure in prehypertensives[J].Vasc Health Risk Manag，2014，12（10）：691.

〔5〕 吴运莲.护理干预对老年高血压患者睡眠障碍的效果观察[J].医学理论与实践，2012，25（23）：2982-2983.

〔6〕 赵英阁.放松护理干预对高血压老年患者睡眠障碍的影响[J].护理研究，2013，20（32）：145-146.

〔7〕 Okada,GalbreathMM,Shibatas，et al.0Morning blood pressure surge is associated with arterial stiffness and sympathetic baroreflex sensitivity in hypertensive seniors[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol，2013，305(6):H793–H802.

〔8〕 袁航，黄小芳，方永生.血压晨峰现象与脑卒中的相关性研究[J].心脑血管病防治，2012，12（3）：216-218.