43例结肠造口患者并发症的原因分析及护理

时间：2024-12-16

郭英

（天津市人民医院，天津 300121）

郭英

（天津市人民医院，天津 300121）

分析43例结肠造口并发症的原因，采取相应的护理对策，加强病情观察，早期采取防治措施。做好结肠癌患者的心理护理，重视造口定位，术前肠道准备及术后预见性的提出并实施相应的护理措施，积极有效的健康指导，对减少结肠造口并发症的发生，提高患者生存、生活质量具有重要意义。

结肠造口；并发症；护理

结肠造口是结直肠肿瘤、外伤、炎性肠病变常见的外科治疗手段。腹部造口给患者的生活带来不良影响，若结肠造口处理不当，导致并发症的发生，带给患者更大的心理和机体的痛苦，影响生活质量。国外肠造口并发症的发生率为11.0%～60.0%，国内文献报16.3%～53.8%，平均20.8%［1］。如何尽早发现并发症，做出相应合理的处理，对改善预后十分重要。我科从2009年1月至2012年1月共行结肠造口术365例，其中直肠癌Miles，术321例，Hartmann，术29例，其它15例，发生并发症43例。现对并发症的发生原因及护理体会报告如下，以期对临床有所帮助。

1 临床资料

本组患者43例，除7例横结肠造口，其余均为乙状结肠经腹直肌单腔造口。男27例，女16例，年龄38～85岁，平均62.3岁。其中发生造口坏死2例，造口狭窄5例，造口回缩3例，造口脱出7例，造口旁疝6例，造口周围皮炎19例，造口处黏膜皮肤分离1例。43例并发症中32例由于及时采取相应的护理措施，造口愈合良好；11例保守治疗效果不佳，手术后治愈。

2 原因分析及护理

2.1 造口缺血坏死

2.1.1 原因分析本组2例发生造口坏死，发生在术后48 h，为最严重的早期并发症。表现为肠管黏膜颜色变黑，失去光泽，发生于单腔造口。主要由于肠管张力过高，系膜动脉损伤，血运障碍引起。

2.1.2 护理术后24～48 h，严密观察造口部位血液循环的情况，早期发现，及时处理，因为如果坏死严重，造成肠造口回缩，影响排便或有发生腹腔感染的可能［2］。若外置肠管失去光泽、暗紫、变黑、分泌物恶臭等立即报告医生。本组患者中1例在术后出现造口黏膜暗红，且稍有发黑，立即拆除造口周围纱布，解除其压迫并用生理盐水清洗，呋喃西林溶液湿敷，清理坏死组织并涂以溃疡粉，使患者二期得以愈合。1例经保守治疗效果不佳，造口黏膜呈黑色，坏死深度超过腹膜，同时伴有异常臭味的分泌物，立即报告医生，及时手术重建造口，避免其他并发症的发生。

2.2 造口狭窄

2.2.1 原因分析本组5例造口狭窄均发生于手术6周以后。造口狭窄在术后早期、晚期均可发生［2］。主要由于皮肤或腹壁内肌肉层开口太小或感染导致的慢性瘢痕挛缩、手术后未定时扩肛等引起。

2.2.2 护理术前做好充分肠道准备，避免外置肠段发生浆膜性炎症，瘢痕收缩而形成狭窄［3］。观察造口肠壁与皮肤缝合处有无缺血坏死，正常应为红或粉红。如果发生造口变黑或变蓝，外观湿润且水肿，均可使造口狭窄。同时，术后注意观察患者是否出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，排便是否困难及粪形粗细，如发现异常报告医生及时处理。术后定期扩张非常重要，从术后1周开始教会患者用食指戴上指套，涂上石蜡油，轻轻插入造口内径至第2关节处，在造口内停留5～10 min，使造口内径保持在2.5 cm处为宜，不能用力过大或插入过深，以防肠黏膜损伤、出血、穿破。告知患者及家属扩肛的重要性，嘱其每周扩肛1～2次，持续2～3个月。本组中4例患者出现造口狭窄，但能容小指通过，经手指扩张，瘢痕软化后狭窄消除，1例患者经扩张治疗无效，行扩大切口手术。

2.3 造口回缩

2.3.1 原因分析本组3例中，2例因造口腹壁切口过大，明显粗于肠管，缝合针距过大所致，1例因肥胖体形所致造口回缩。主要由于肠管游离过短，造口牵出受限，吻合张力过大，造口周边缝线过早脱落，体重急剧增加，体型发生改变所致。

2.3.2 护理回缩小者可保守治疗，密切观察，加强创面处理。本组中1例回缩约3 cm,每日用生理盐水清洗伤口，无菌剪刀减去坏死组织，并用无菌盐水棉球清除分泌物，因渗液较多每日换药2～3次，选用凸面底盘，涂上防漏膏，贴上透明排放型造口袋，在精心的护理下，造口生长良好。2例回缩过大已回缩至腹腔内，及时通知医生再次手术将回缩至肠段提出造口外并缝合固定，使患者得以迅速恢复。

2.4 造口脱出

2.4.1 原因分析本组7例造口脱出患者均发生在术后2～7月。由于术中游离肠段过长，腹壁切口过大，以及患者经常出现便秘及其它使腹压增高的因素所致。

2.4.2 护理术后严密观察和保证胃肠减压的通畅，防止腹胀，避免咳嗽，扎紧腹带防止脱出；做好出院指导，嘱患者出院后避免便秘及其他使腹压增高的因素。已发生脱垂，仔细观察脱出程度，必要时手术固定。本组中3例较轻者黏膜水肿呈环形脱出，经用高渗盐水湿敷，5天后水肿逐渐消失；2例稍重者采用手法复位，指导患者平躺放松，医护人员戴手套，用生理盐水纱布敷盖，缓慢地将肠造口推回腹腔内，用弹性绷带对肠造口稍加压，防止脱垂。以上5例经及时处理手法复位而痊愈，另2例重者表现为外突性肠套叠，经手术切除脱垂的肠段后治愈。

2.5 造口旁疝

2.5.1 原因分析本组6例中有3例因营养不良，消瘦，腹壁肌肉薄弱；2例长期慢性咳嗽，持续性腹压增加；1例过胖的患者发生造口旁疝。由结肠与腹壁缝合不严密，缝针针距过大造成。当患者有慢性咳嗽或前列腺增生所致的排尿困难时，导致腹内压增高，以及肥胖、营养不良、年老等使小肠或网膜由结肠和腹壁之间的间隙疝入形成。

2.5.2 护理对于年老或过胖者、长期慢性咳嗽或前列腺增生所致的排尿困难的患者要密切观察，解除并治疗诱因。同时做好健康指导，如加强营养，治疗咳嗽或尿潴溜，术后避免提举重物。轻者选择合适造口袋，佩戴扶托减轻腹压。本组中有4例患者症状轻微，通过上述护理措施，保守治疗而治愈，2例患者由于疝过大，有嵌顿绞窄，行疝原位修补术后治愈。

2.6 造口周围皮炎

2.6.1 原因分析是最常见的并发症。本组中有3例女性患者腹部的皮肤比较细嫩，使用造口袋过程中发生过敏性皮炎；1例患者伴有造口回缩，使用了平面底盘，稀便渗入底盘内缘下出现了红肿；其余16例均因术后过早排出肠液和稀便，以及排便次数增多，未能及时应用或更换造口袋，使有害物质穿透皮肤，破坏皮肤屏障，局部皮肤出现红、肿、并伴有刺痛感。主要是排泄物及碱性肠液污染造口周围皮肤，引起接触性皮炎，也有患者对造口袋粘贴部位过敏。

2.6.2 护理保护造口周围皮肤清洁干燥，及时清洗防止大便污染，指导患者正确使用人工肛门袋，肛门袋要勤洗、勤换。若周围皮肤出现单纯红肿，清洗后涂以氧化锌软膏，发生过敏性皮炎应换用其它品牌的造口袋，发生糜烂时将粉状护肤剂涂在糜烂面上，再贴上皮肤保护剂剪片，采取双重保护。排便过稀者可适量给予止泻药。虽然造口周围皮炎是常见并发症，但通过精心护理是可以减少甚至避免的。本组19例患者通过用生理盐水清洗，生理盐水被证实是唯一安全的清洗溶液，对造口黏膜无刺激性[4]同时外用氧化锌软膏、溃疡粉等，每天1～2天换药，造口周围皮肤恢复良好。