颈动脉狭窄行支架成形术的围手术期护理

谭莲芬 彭伟英

（广东省佛山市第一人民医院，广东 佛山 528000）

脑血管疾病（CVD）是神经系统常见病和多发病，病死率约占所有疾病的10%，在CVD中，缺血性卒中（脑梗塞）占大半数，颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的重要危险因素之一〔1〕。关于缺血性卒中的预防和治疗，一直以来倍受人们的关注，经皮腔内血管支架成形术（PTA）能有效改善脑组织血供，缓解临床症状，有效降低因动脉粥样硬化斑块脱落引起的缺血性脑卒中。我院神经内科自开展全脑血管造影术以来，先后为30例颈动脉狭窄患者行PTA，共置入支架33枚，均获成功，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者30例,男性22例,女性8例，年龄47～69岁。短暂性脑缺血发作（TIA）：一过性头晕及偏身麻木12例，置入支架14枚；一过性偏身无力5例，置入支架5枚；一过性言语障碍3例，置入支架3枚。10例脑梗塞,患侧肢体肌力级别为4到4+，置入支架11枚。术前均行全面评估，无绝对禁忌证，均进行头部螺旋CT或磁共振成像检查，12例显示有脑部腔隙性梗塞灶；颈动脉超声及数字减影血管造影（DSA）狭窄率在60%～80%。其中颈内动脉开口23例26枚，8例应用了保护伞（ANGIOGUARD）,椎动脉开口7例7枚。

1.2 方法

1.2.1 手术前准备 术前1周给予口服肠溶阿司匹林300 mg/d，硫酸氢氯吡格雷75 mg/d。行心电图、全胸片、凝血功能、血常规、肝功能、抗HIV等项目检查。术前2 h微泵静注尼莫通2 mL/h。

1.2.2 手术方法 局部麻醉下行右侧股动脉穿刺，置入8F动脉鞘，予全身肝素化。后将8F导引管送至颈动脉狭窄段附近（椎动脉狭窄者则放置在锁骨下动脉近椎动脉开口处）行血管造影，测量狭窄血管的长度及直径，选取适合于病变血管的支架，将带有微导丝管心通过动脉狭窄处，在导引导管内沿微导丝输送支架装置，将自膨式支架（椎动脉开口应用球囊支架）跨过血管狭窄部位，对位准确后缓慢释放支架。对于有严重狭窄的患者先用球囊进行预扩张。有条件和必须使用保护伞（ANGIOGUARD）者应先将保护伞放入狭窄血管的远端释放，用保护伞的导丝作为导引导丝，支架沿保护伞的导丝置入，本组有8例应用了保护伞。复查造影见支架定位良好，颈内动脉狭窄明显改善，远端分支血管通畅，无异常者手术结束。

1.2.3 术后处理 术后严密监测心率、血氧饱和度、血压24 h以上，血压控制在 120～140/60～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肝素化持续至术后6 h。术后患者接受抗血小板聚集治疗，先同时用阿司匹林300 mg/d，硫酸氢氯吡格雷75 mg/d，3周后再单独用硫酸氢氯吡格雷75 mg/d，连续6个月，后改用肠溶阿司匹林100 mg/d，无不良反应者最好终生服用。

2 结果

30例患者均成功植入血管内支架，术后3例患者血压偏低，予调节尼莫通用量后血压正常，1例患者因烦躁自行过早拔除弹力绷带致腹股沟穿刺点出现皮下出血，予加强加压包扎后出血停止，经治疗以后脑缺血症状明显改善或消失。术后即行血管造影显示残余狭窄率＜20%。经3个月以上的随访无再狭窄发生，未见脑梗塞或TIA发生。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 做好心理护理 向患者及家属说明手术的必要性及术中、术后可能发生的不良反应，术后需配合制动，加压沙袋，卧床24 h，多喝水等注意事项，与患者充分交流，解除顾虑，鼓励患者树立战胜疾病的信心，以取得合作，积极配合治疗与护理。

3.1.2 患者准备 完善各项必要的检查；穿刺部位备皮（双侧腹股沟、会阴部）；术前行生活技能培训，训练床上大小便，嘱患者多吃蔬菜和水果，避免食用甜汤、鸡蛋，防止便秘和胀气；术前6 h禁食、4 h禁水；建立静脉通道，并避开术侧（右侧）的肢体；术前2 h微泵静注尼莫通2 mL/h；术前30 min肌肉注射阿托品和苯巴比妥钠，静注地塞米松。

3.2 术中护理

3.2.1 协助患者平卧于手术台上并充分暴露手术部位，连接心电监护仪，以便观察术中病情变化，检查足背动脉搏动情况，如强、中、弱，以便术后对照，备好阿托品，多巴胺，异丙肾上腺素等急救药物，以防反射性血压下降〔2〕。

3.2.2 因术中患者要使用大量造影剂，导管和导丝在推送过程中可刺激颈动脉血管，可能会发生血管痉挛造成脑缺血或缺氧，刺激迷走神经兴奋而导致心动过缓，气囊扩张时有可能撕裂血管内膜和斑块使栓子脱落而发生脑梗塞等严重并发症，因此要密切观察心率及血氧饱和度，每5～10 min测量并准确记录血压，维持血压在 110～140/70～90 mmHg，随时询问患者的感受，肢体感觉，准确判断患者的病情，做好抢救工作。

3.3 术后护理

3.3.1 密切观察穿刺部位 术后腹股沟穿刺部位用自粘式弹力绷带（5 cm×45 cm）包扎。患者回病房后保持右下肢或术侧下肢伸直、制动，动脉鞘管保留4～6 h后拔除，拔除鞘管后即用（5 cm×5 cm）纱块10片加压伤口30 min，采用自粘式弹力绷带（5 cm×45 cm）“X”字法包扎，用沙袋加压包扎8 h，制动下肢12 h，可取平卧位与术侧卧位交替，绝对卧床休息24 h，密切观察穿刺部位有无血肿及渗血。术后2天内每班在纱块下缘测量大腿周径并记录，对照上一班数值，以观察有否皮下血肿，继续监测心率及血氧饱和度，每30 min测量记录血压1次，维持血压在120～140/80～90 mmHg。本组1例患者因烦躁，过早自行拔除弹力绷带致腹股沟穿刺部位出现皮下出血，予加强加压包扎后出血停止。

3.3.2 术侧肢体远端血液循环的观察 严密观察术侧足背动脉搏动及皮肤色泽、温度及脚趾的活动，每1～2 h进行1次被动肢体按摩，防止下肢血栓形成。经常询问患者下肢感觉，若术侧足背动脉搏动较对侧明显减弱或下肢疼痛，皮肤发绀，提示有下肢缺血的可能，应迅速松开加压包扎绷带，恢复血运。本组无患者出现下肢血栓形成。

3.3.3 饮食护理 指导患者术后多饮开水，如无颅内高压等禁忌证，当天即饮水2 500 mL以上，术后3 h内每小时饮水量为400 mL，以促进造影剂排出 ，增加肾脏的排泄，避免造成肾脏损害。术后宜进食半流质，再过度至低盐低脂易消化饮食，避免进食牛奶、豆浆等产气食物，以免引起腹胀。

3.3.4 并发症的观察 严密观察血压、心率、皮肤有无瘀斑、牙龈有无出血、有无血尿及黑便等出血症状，注意肢体活动情况，评估肌力，同时，密切观察患者的意识状态，如有意识障碍与颅内占位体征，提示有颅内出血的可能。高灌注综合征，是介入治疗使狭窄血管开通后血流通量急剧增加导致脑过度灌注而造成的不良反应，主要表现为剧烈头痛，头胀，呕吐，意识障碍，严重者可发生颅内出血。密切观察神志、瞳孔及生命体征的变化，控制血压在140/90 mmHg以下，发现患者头痛不适、血压过高、神志变化、瞳孔异常时，及时通知医生处理。心动过缓及低血压也是PTA术后的并发症之一，是由于支架刺激颈动脉窦压力感受器所致。选用合适的支架及准确的支架释放是防止心动过缓及低血压的关键，术中释放支架前预防性运用阿托品也可很好地预防心动过缓、低血压的措施，术后动态观察生命体征，如患者出现面色苍白、血压下降、心动过缓，立即遵医嘱注射阿托品，多巴胺，肾上腺素等〔3〕。本组3例患者血压下降，变化最大者由145/94 mmHg降至96/60 mmHg，2例患者予调节尼莫通入量为1 mL/h，1例患者停用尼莫通后，血压维持在110～130/65～90 mmHg。本组病例未发生心动过缓及高灌注现象。

3.3.5 出院指导 因PTA术后需终生服用抗血小板凝集的药物，当患者准备出院时，详细介绍药物的作用及可能出现的副作用，说明按医嘱正确服药的重要性，不可随意停服或漏服，定时复诊；并指导患者在服药期间如出现各种出血症状应及时停药并就诊。保证充足的睡眠，进行适量运动，戒烟酒，宜低脂、低盐饮食，多食蔬菜水果。告知患者不要用力按摩颈部和头部，防止支架塌陷，术后3个月来院复查颈部B超，术后1年复查DSA。

4 小结

PTA是利用DSA系统将导管经外周动脉（股动脉）插到颈内动脉及椎动脉造影，通过导管将支架输送到狭窄处释放支架，支架打开后起到支撑血管壁，改善颈动脉系统血流，从而达到治疗缺血性脑卒中的目的。颈段脑动脉狭窄的血管内治疗（主要是球囊成形术和内支架成形术）创伤小、疗效好，虽有20年历史，取得良好效果，但也存在诸多并发症，有较大风险，应注重围手术期护理，做好术前准备，与患者充分交流，解除顾虑，积极配合手术，特别应加强术中、术后生命体征监测和并发症的观察护理，保持生命体征平稳，加强伤口和体位护理，做好详细记录，及早发现变化，及时报告医生，并积极配合处理，才能有效控制或避免并发症发生，促使患者早日康复 。

〔1〕 高红梅.颈动脉狭窄与缺血性脑血管病观察［J］.基层医学论坛杂志，2008，36（2）：38-39

〔2〕 徐芳.颈动脉狭窄支架成形术的围手术期护理［J］.护士进修杂志，2010，25（3）：232

〔3〕 刘文光.颈动脉支架置入术治疗颈动脉狭窄的护理［J］.中国医疗前沿杂志，2009，4（19）：91

（2010-11-18收稿，2011-02-18修回）